Colecistite: sintomi, cura, cause, terapia, diagnosi e prevenzione

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La colecisti, o cistifellea, può essere considerata il punto di raccolta delle vie biliari: qui la bile viene immagazzinata a mano a mano che dal fegato defluisce nelle vie biliari, e da cui viene poi spremuta nel duodeno durante i processi digestivi. La colecisti è un sacco oblungo contenente la bile, situato sotto il fegato e collegato alla via biliare principale, il dotto coledoco, tramite il dotto cistico. che misura 10 cm di lunghezza e ha una capacità di 50 ml.

Lontano dai pasti, funge da serbatoio della bile secreta dal fegato. Durante i pasti, quando il bolo alimentare passa nel duodeno, si contrae, permettendo così l’evacuazione, nell’intestino, della bile necessaria all’assorbimento delle sostanze nutritive, in particolare dei grassi. La colecisti si presta all’esplorazione con ecografia, TC, laparoscopia o colecistografia (previa introduzione per via orale di un mezzo di contrasto).

La colecisti può essere sede di una litiasi (formazione di calcoli, in genere asintomatici, che talvolta si complica con dolore o infezioni, per esempio colecistite). Le infezioni non litiasiche si manifestano principalmente in corso di febbre tifoide, AIDS e malattie vascolari. Infine, in quest’organo possono svilupparsi tumori benigni (polipi) o maligni (adenocarcinomi). L’esistenza di dolori biliari attribuibili a turbe motorie della colecisti è controversa: talvolta provocati dallo stress, questi possono essere mitigati dalla somministrazione di spasmolitici.

La colecistite si riferisce ad una dolorosa infiammazione del muro della colecisti. Il disturbo può verificarsi una singola volta (acuta) o può ripetersi più volte (cronica).

Struttura della colecisti

La colecisti è un sacchetto piriforme lungo tra 8 e 10 cm, presentante un fondo cieco cupoliforme sensibilmente dilatato (circa 3 cm) al quale segue un corpo a forma di cono, che si continua in una parte ristretta terminale detta collo, dal quale origina il condotto cistico. Quest’organo è sistemato sotto il fegato, in uno spazio che rappresenta l’impronta della colecisti; il fondo deborda dal margine del fegato, apparendo come una cupola di colorito verdastro, dovuto al trasparire del colore della bile.

Malattie più comuni della cistifellea

La cistifellea può essere sede di processi patologici di varia natura, infiammatori, tumorali, ecc.;
ma essenzialmente la patologia che più frequentemente viene ad interessare quest’organo è la calcolosi biliare o colelitiasi (vedi voce colelitiasi). L’asportazione chirurgica di quest’organo è uno degli interventi addominali più frequenti nella pratica chirurgica, data l’alta frequenza con cui la patologia della colecisti si manifesta, soprattutto nel sesso femminile. La visualizzazione radiologica della colecisti è possibile solo dopo l’introduzione di un mezzo di contrasto, attraverso l’assorbimento intestinale di sostanze radiopache che vengono assimilate ed accumulate nella colecisti insieme alla bile (vedi colecistografia).

La calcolosi della colecisti, quando è dovuta a un unico grosso calcolo, che in genere è costituito da colesterolo, può essere del tutto asintomatica; quando è costituita da numerosi, piccoli calcoli, questi possono inoltrarsi nel dotto cistico ed essere espulsi in duodeno dopo avere percorso il dotto cistico ed il coledoco. L’espulsione del calcolo lungo le vie biliari provoca un dolore violento in sede epatica (colica biliare). D’altra parte il calcolo può rimanere incuneato nel dotto cistico, ostruendo il deflusso della bile dalla colecisti. La bile ristagnante nella colecisti può provocare un processo infiammatorio da irritazione chimica, ed in un secondo tempo può sovrapporsi un’infezione batterica (colecistite acuta, vedi voce). La colecistite acuta si manifesta con segni di infezione: il paziente avverte un intenso dolore nella parte superiore destra dell’addome, subito sotto le costole, o un fastidioso senso di tensione; il dolore alle costole, può essere irradiato alla spalla destra e alla schiena. Il dolore è accompagnato da febbre, a volte anche piuttosto elevata: l’aumento della temperatura, se molto elevato, può far temere la perforazione della cistifellea, che provoca, regolarmente la peritonite.

L’infiammazione cronica della cistifellea si manifesta con segni molto più sfumati: il paziente può avvertire un senso di peso o un dolore cupo sotto le costole di destra, può avere una leggera febbre serale, può lamentare dei disturbi digestivi saltuari, come mancanza di appetito, nausea, vomito, aria nello stomaco, intolleranza verso cibi grassi che richiedono la bile per essere digeriti.
Il carcinoma della cistifellea provoca dei disturbi molto simili a quelli della coleciste cronica; solo in fase avanzata compaio segni della cachessia neoplastica.

Idrocolecisti

Distensione acuta della colecisti, dovuta a un’ostruzione del dotto cistico (canale che collega la colecisti alle vie biliari). Spesso dovuta a un calcolo, si manifesta con un forte dolore sotto le coste, a destra. Se l’ostacolo non viene eliminato, la colecisti può infettarsi (colecistite acuta). La terapia dell’idrocolecisti associa analgesici, antispastici e antibiotici. Le complicanze infettive e le recidive richiedono un trattamento chirurgico, consistente nella colecistectomia (asportazione della colecisti e del dotto cistico).

Descrizione della colecistite

La colecistite comprende tutte le malattie infiammatorie della cistifellea o colecisti, ad andamento acuto cronico, causate di solito dalla presenza di calcoli biliari nella cistifellea.
Infiammazione o infezione batterica della colecisti. La forma più frequente, la colecistite litiasica, è connessa alla presenza di calcoli nella colecisti, ma esistono anche forme senza litiasi

La cistifellea è un piccolo organo, a forma di pera situato nell’angolo in alto a destra dell’addome. E’ collegata da una serie di condotti al fegato, al pancreas e al duodeno (prima parte dell’intestino tenue). Per facilitare la digestione, il fegato produce una sostanza chiamata bile, che viene passata nella colecisti. La cistifellea concentra questa bile, il che significa che riassorbe parte del fluido dalla bile per renderlo più potente. Dopo un pasto, la bile viene spremuta fuori dalla colecisti tramite forti contrazioni muscolari e passa attraverso un condotto nel duodeno. La composizione chimica della bile, mantiene il contenuto del duodeno a un livello di pH ottimale per la digestione. La bile svolge anche un ruolo importante nell’assorbire i grassi all’interno del piccolo intestino.

Demografia della colecistite

La formazione dei calcoli biliari è riscontrata il doppio delle volte nelle donne che negli uomini, in particolare in età comprese tra 20 e 60 anni. Le donne in gravidanza, coloro che usano pillole per il controllo delle nascite su o persone in terapia sostitutiva con estrogeni hanno un rischio maggiore di avere i calcoli biliari, così come i nativi americani e i messicani.

Fattori di rischio

Le persone che sono in sovrappeso o che perdono una grande quantità di peso rapidamente, sono a maggior rischio di sviluppare i calcoli biliari. Non tutti i pazienti con i calcoli biliari avranno la colecistite, dato che molte persone non hanno alcun sintomo derivante dai loro calcoli biliari.
Tuttavia, la grande maggioranza delle persone con la colecistite si trova ad avere i calcoli biliari.
Le cause rare della colecistite includono gravi ustioni o lesioni, infezioni massiccie sistemiche, grave malattia, il diabete, ostruzione da tumore del condotto lasciando la colecisti e da alcune infezioni non comuni della colecisti (compresi i batteri e vermi).

Cause della colecistite

In circa il 95% di tutti i casi di colecistite, la colecisti contiene calcoli biliari. I calcoli biliari sono solidi accumuli di componenti della bile, in particolare colesterolo, pigmenti biliari e calcio. Questi solidi possono verificarsi quando i componenti della bile non contengono le corrette proporzioni.

Sintomi della colecistite

Se la bile diventa troppo concentrata o se troppa quantità di un componente è presente, le pietre possono formarsi. Quando queste pietre bloccano il condotto lasciando la colecisti, la bile si accumula all’interno di essa. La cistifellea continua a contrarsi, ma la bile non può passare fuori della cistifellea nel modo normale. Si verifica così, la contropressione sulla colecisti, cambiamenti chimici della bile che ristagna intrappolata all’interno della colecisti e, occasionalmente, un’infezione batterica alla parete della colecisti. Come la colecisti si gonfia, alcune zone del muro non ricevono un adeguato flusso di sangue e la mancanza di ossigeno induce le cellule a morire.

Quando la pietra blocca il flusso della bile dal fegato, si formano alcuni sottoprodotti della lavorazione del fegato dei globuli rossi (chiamata bilirubina). La bilirubina viene riassorbita nel flusso sanguigno e con il tempo si deposita nella pelle e nella sclera. Poiché la bilirubina contiene un colore giallastro, provoca tale colore alla pelle e agli occhi provocando così, l’ittero. Anche se ci sono rari casi di pazienti con la colecistite cronica che non soffrono di alcun dolore, quasi nel 100% delle volte, viene diagnosticata dopo che un paziente ha subito un attacco di dolore nella regione della colecisti e del fegato. Il dolore può portare a crampi. Poiché la profonda respirazione aumenta il dolore, la respirazione diventa superficiale. La febbre è spesso presente, nausea e vomito sono pressoché costanti.

L’ittero si verifica quando il condotto che lascia il fegato è ostruito, anche se può prendere un certo numero di giorni di tempo per diventare evidente. Il paziente può avere anche forte febbre con brividi.

Diagnosi della colecistite

Esame

La diagnosi della colecistite comporta un attento esame addominale. L’ampliamento della cistifellea può essere sentito attraverso la parete addominale. La pressione nell’angolo in alto a destra dell’addome può indurre il paziente a smettere di respirare, a causa di un aumento del dolore. Questo è chiamato segno di Murphy. L’esame fisico può anche rivelare un aumento della frequenza cardiaca e un aumento del tasso di respirazione.

Test

Gli esami del sangue mostrano un aumento del bianco emocromocitometrico e della bilirubina.
Gli ultrasuoni vengono utilizzati per cercare i calcoli biliari e per misurare lo spessore della parete della colecisti (un marcatore di infiammazione e cicatrici). Una scansione del fegato e della colecisti, con particolare attenzione al sistema dei condotti, (chiamato albero biliare) viene utilizzata per dimostrare l’ostruzione dei condotti.

Colecistografia

Consiste nella radiografia della colecisti dopo l`introduzione di un mezzo di contrasto.
Questa si ottiene con la somministrazione per bocca di un preparato iodato idrosolubile, che ha uno spiccato potere epatotropo (cioè viene captato dal fegato).

Colecistografia orale. Il mezzo di contrasto ingerito si accumula nella colecisti (al centro) e la o pacizza; a destra, la colonna vertebrale.Procedura di radiografia convenzionale volta a visuali zzare la colecisti e le vie biliari extraepatiche, previa somministrazione orale di un mezzo di contrasto.
Oggi non è più praticata, sostituita nelle sue indicazioni (scoperta di calcoli o tumori, valutazione della funzionalità biliare) dalle moderne tecniche di imaging, soprattutto dall’ecografia.

Procedimento della colecistografia

Dal fegato il mezzo di contrasto viene eliminato con la bile, discende lungo le vie biliari, arrivando fino alla colecisti, dove subisce un processo di concentrazione. Parte del mezzo di contrasto defluisce nel duodeno, dove viene riassorbito nuovamente. Per la presenza di questo continuo riassorbimento si ha una progressiva concentrazione a livello della colecisti, che può così essere visualizzata all’esame radiografico. In condizioni normali è quindi necessario un certo periodo di tempo perchè si realizzi questo riassorbimento e quindi la concentrazione a livello della colecisti.

Questo tempo è di 10-12, anche 14 ore in condizioni normali. Quindi il preparato va somministrato la sera precedente l’esame, dopo di che il soggetto non deve né mangiare, né bere, né assumere nessun medicamento. La mattina successiva (dopo 12 ore), si fa l’esame radiografico. É bene fare precedentemente un esame a vuoto dell’addome, per evidenziare eventuali elementi calcolotici radio-opachi, che dopo l’opacizzazione della cistifellea non si riuscirebbero a vedere.

Risultati della colecistografia

In condizioni normali si vede la colecisti opaca omogenea, con margini regolari, senza immagini vacuolari dovute a difetti di riempimento. Tuttavia, la colecisti dopo 12 ore può non apparire: si parla allora di colecisti esclusa. Si può pensare in tal caso a diverse condizioni: 1) condizione morbosa della colecisti: colecistite acuta e cronica; 2) altre cause: colecisti ripiena di calcoli; un calcolo o diversi calcoli incuneati nel dotto cistico; grave compromissione della funzionalità epatica; carenza di assorbimento a livello intestinale (vomito, diarrea); naturalmente, se il soggetto ha mangiato, la colecisti si svuota. Nel caso in cui si ha colecisti esclusa è talvolta utile somministrare un bicchiere di acqua fredda, che ha un’azione coleretica (favorisce la produzione ed escrezione di bile); nel giro di 20 minuti si può avere una tenue o addirittura buona opacizzazione della colecisti

Segno di Murphy

Segno caratteristico della colecistite (infiammazione della colecisti), rilevabile all’esame clinico del malato. Il medico chiede al paziente di inspirare profondamente dopo avergli appoggiato la mano sull’addome, al di sotto dell’arcata costale destra, in prossimità della colecisti. In caso di infiammazione il paziente avverte un dolore intenso.

Terapia e cura della colecistite

Il trattamento iniziale della colecistite di solito richiede l’ ospedalizzazione. Al paziente vengono dati liquidi, sali e zuccheri attraverso un ago inserito in vena (endovenosa o IV). Nessun alimento o bevanda è somministrata per bocca. Un tubo, chiamato “sondino nasogastrico o GN”, potrebbe essere necessario farlo passare attraverso il naso e giù nello stomaco per drenare i liquidi in eccesso. I farmaci per il dolore e la somministrazione per via endovenosa di antibiotici ad ampio spettro vengono avviati.
Il trattamento quasi sempre comporta la rimozione della colecisti, un intervento chirurgico chiamato colecistectomia. Non è solito raccomandarlo, ma i pazienti con complicanze possono richiedere un intervento chirurgico d’urgenza (subito dopo diagnosi) anche se aumenta il tasso di mortalità in questi casi. Allo stesso modo, i pazienti che hanno una colecistite con calcoli biliari hanno una probabilità del 50% di morte se la colecisti non è rapidamente curata.

Migliori risultati si ottengono con l’ intervento chirurgico eseguito dopo che sono stati stabilizzati i pazienti con i liquidi, eventualmente, un tubo NG e con l’amministrazione di antibiotici.
I risultati di recenti ricerche indicano che la prima fase di funzionamento (colecistectomia laparoscopica) eseguita da un chirurgo esperto entro 72 ore dal ricovero si traduce in ottimi risultati per il paziente. I pazienti che hanno altre gravi malattie che possono aumentare i rischi dell’intervento chirurgico alla cistifellea, possono far decidere al chirurgo di lasciare la colecisti al suo posto.
In questo caso, l’operazione può comportare la rimozione dei calcoli biliari e il drenaggio del liquido biliare infetto (operazione chiamata colecistotomia). Sia la colecistectomia e colecistotomia possono essere eseguite tramite la classica operazione di apertura addominale (Laparotomia).

Un dispositivo laser che frantuma le pietre (una laparoscopica laser) può essere usato per distruggere i calcoli biliari. La procedura laparoscopica può anche essere usata per rimuovere la cistifellea attraverso una delle piccole incisioni. A causa delle piccole incisioni, la colecistectomia laparoscopica è una procedura che è meno dolorosa e favorisce una più rapida guarigione.

Colecistectomia

Ablazione della colecisti.
La colecistectomia è indicata generalmente in caso di litiasi (calcoli) della colecisti, se dà sintomi dolorosi. Infatti, in assenza di trattamento chirurgico, i calcoli possono complicarsi all’improvviso, dando luogo a colecistite (infiammazione della colecisti), piocolecisti (infezione suppurante) o colica epatica (dolore acuto provocato dalla migrazione di un calcolo nel dotto coledoco, che fa affluire la bile all’intestino), cui talvolta fanno seguito ittero o pancreatite (infiammazione del pancreas).
Esistono due tecniche di asportazione della colecisti. L’ablazione per videoendoscopia è oggi la più comune. Dopo aver ott enuto la distensione della cavità addominale con iniezione di anidride carbonica per mezzo di un ago sottile, si procede a introdurre, attraverso un trequarti di 3-5 mm, un tubo ottico collegato a una telecamera e a un monitor.

La colecisti viene estratta con un trequarti, previa puntura del suo contenuto. La durata del ricovero è di 1-2 giorni. Quando la colecistectomia per videoendoscopia viene ritenuta impraticabile o troppo rischiosa, si procede alla cosiddetta colecistectomia a cielo aperto, che richiede un’incisione della parete addominale, in genere a destra, a livello sottocostale. Considerata l’entità del trauma operatorio, il decorso postoperatorio è meno buono e il ricovero in ospedale può durare 4-8 giorni. L’incidente principale che può insorgere nel corso di una colecistectomia, indipendentemente dalla tecnica impiegata, è una lesione del dotto coledoco. In un intervento in videoendoscopia questo r ischio è equivalente o superiore a quello che si corre durante un’abla zione a cielo aperto.

Prognosi della colecistite

La gestione in ospedale della colecistite porta a termine i sintomi per circa il 75% di tutti i pazienti. Di questi pazienti, il 25% avrà un altro attacco di colecistite entro un anno e il 60% avrà un altro attacco entro sei anni. Ogni attacco di colecistite aumenta il rischio per un paziente di sviluppare complicanze pericolose per la vita che richiedono interventi chirurgici di emergenza. Pertanto, la rimozione precoce della colecisti, , è generalmente raccomandato. La cura è completa per i pazienti che si sono sottoposti alla colecistectomia.

Le complicanze rare della colecistite includono:

  • massiccia infezione della cistifellea, in cui la colecisti si riempie di pus (empiema chiamato)
  • perforazione della colecisti, in cui l’accumulo di materiale all’interno della colecisti diventa così grande che si verifica un’ infezione addominale chiamata peritonite
  • formazione di connessioni anomale tra la cistifellea e altri organi (duodeno, intestino crasso, stomaco), chiamate fistole ? ostruzione dell’intestino da un calcolo molto grande (chiamato ileo biliare)
  • enfisema della colecisti, in cui alcuni batteri che il gas produce infettano la colecisti, con conseguente allungamento della colecisti e la rottura delle sue pareti.

Prevenzione della colecistite

La prevenzione della colecistite è una buona prova per mantenere un peso ragionevolmente ideale.
Alcuni studi hanno suggerito che mangiare una dieta ricca di fibre, verdure e frutta aiuta a prevenire la condizione.

Risorse

PERIODICI
Huffman, J.L., and S. Schenker. ‘‘Acute Acalculous Cholecystitis—A Review.’’ Clinical Gastroenterology
and Hepatology (September 9, 2009).
Wilson, E., K. Gurusamy, C. Gluud, and B.R. Davidson. ‘‘Cost-Utility and Value-of-Information Analysis of
Early versus Delayed Laparoscopic Cholecystectomy for Acute Cholecystitis.’’ British Journal of Surgery 97, no. 2 (February 2010): 210–19.
ORGANIZZAZIONI
Digestive Disease National Coalition, http://www.ddnc.org.
National Digestive Diseases Information Clearinghouse, http://www.digestive.niddk.nih.gov.