Difterite sintomi, cura, cause, terapia, diagnosi e prevenzione

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Malattia infettiva pericolosa e molto contagiosa, determinata da un batterio, il Corynebacterium dyphteriae. Oggi la difterite è quasi scomparsa grazie alla vaccinazione precoce di tutti i bambini, qualche caso sporadico si vede in soggetti incompletamente immunizzati o in persone anziane.

L’agente della difterite, il Corynebacterium diphtheriae, ha una tipica forma a bastoncello.Malattia infettiva contagiosa, causata dal Corynebacterium diphtheriae o bacillo di Klebs-Löffler. Colpisce soprattutto i bambini e si trasmette per via aerea nei contatti ravvicinati (tramite le goccioline di saliva), sia da un soggetto malato sia da un portatore sano. Sino agli anni ’30 del secolo scorso la difterite ha rappresentato una delle principali cause di mortalità infantile nel mondo.

È praticamente scomparsa nei Paesi occidentali grazie alla vaccinazione sistematica (vaccino antidifterico, antitet anico e antipertosse somministrato nel primo anno di vita), mentre persiste in quelli in via di sviluppo, dove continua a rappresentare un serio rischio per i viaggiatori non vaccinati. Alcune epidemie si sono registrate nell’Europa dell’Est. Il bacillo di Klebs-Löffler ha una duplice azione: da una parte si moltiplica localmente a livello della faringe, dall’altra elabora una tossina che aggredisce il mioc ardio e il sistema nervoso.

Contagio della difterite

La difterite è una malattia che si localizza nella stragrande maggioranza dei casi alle vie aeree. Esistono in letteratura casi segnalati di difterite cutanea, che rappresentano l’eccezione alla regola. Il contagio avviene direttamente da ammalato a sano o da portatore a sano. Il batterio è abbastanza labile alle condizioni ambientali come l’essiccamento, e pertanto il contagio tramite veicoli è assai poco probabile. La via di contagio è quella respiratoria; il malato, tossendo, starnutendo o anche semplicemente parlando, elimina dalla bocca e dal naso una quantità di goccioline minutissime che possono essere respirate da un soggetto sano che, se non immunizzato, viene contagiato. Dopo un periodo di incubazione di durata variabile compaiono i sintomi della malattia, che sono diversi a seconda della localizzazione.

Sintomi della difterite

Dopo un tempo di incubazione variabile da 1 a 7 giorni, la difterite si manifesta con un’angina subfebbrile associata a infiammazione dei linfonodi sottomascellari e a notevole prostrazione. L’esame della gola evidenzia pseudomembrane lucenti o grigiastre più o meno estese sulle tonsille e sul velo palatino.

In assenza di trattamento, l’infezione della faringe assume le caratteristiche di un’angina maligna, con pseudomembrane estese ed emorragiche, paralisi del velo palatino, secrezioni nasali abbondanti, “collo proconsolare” (imponente tumefazione del collo legata all’infiammazione dei linfonodi), intenso pallore del volto, pseudopresbiopia (anomalia dell’accomodazione visiva).

Altra grave manifestazione è il crup, lesione della faringe, ostruita dalle membrane, che determina disfonia (alterazione dell’emissione della voce), difficoltà respiratoria durante l’inspirazione o un’asfissia che rende necessaria la tracheotomia.

Tipi di difterite

La rinite difterica

La forma più comune è la rinite difterica. Il paziente presenta una rinorrea dapprima molto fluida, che rapidamente si fa vischiosa. Sulla mucosa nasale compare una formazione del tutto caratteristica dell’infezione difterica, la pseudomembrana. Si tratta di una pellicola bianco-grigiastra dotata di un caratteristico, spiacevole odore; ricopre la mucosa infetta e può essere asportata con l’aiuto di una pinzetta. Quando la pseudomembrana viene staccata dalla mucosa, lascia al disotto una superficie arrossata, dall’aspetto infiammato, che presenta piccole emorragie puntiformi dove i capillari sono stati lesi dall’azione di distacco.

Si parla di pseudomembrana e non di membrana perché la formazione non appartiene anatomicamente alla mucosa, ma si forma al disopra di essa, essendo costituita da fibrina rappresa, detriti cellulari, batteri in grandi quantità. I frammenti della pseudomembrana sono molto pericolosi perché estremamente contagiosi. La rinite difterica può rimanere localizzata od estendersi verso il basso alle sezioni inferiori delle vie aeree, dando luogo all’angina tonsillare difterica o alla laringite difterica.

L’angina difterica

É caratterizzata dall’impossibilità di deglutire che compare precocemente, dal notevole arrossamento e dalla formazione delle pseudomembrane che, staccate, lasciano una superficie cruentata, sanguinante.· La laringite difterica. Questa forma della malattia, più nota sotto il nome di croup difterico, è la più pericolosa, anche se non la più diffusa, delle lesioni anatomiche determinate dalla malattia. Le pseudomembrane si formano in corrispondenza della parte più ristretta della laringe. L’edema che sempre accompagna la lesione determina, assieme alle pseudomembrane, un restringimento dello spazio disponibile per il passaggio dell’aria diretta ai polmoni o da essi proveniente.

L’ostruzione può essere abbastanza grave da determinare un serio ostacolo alla respirazione, che si esprime con sforzo inspiratorio accompagnato dal rientro degli spazi intercostali e sovraclaveari, senso di fame d’aria, agitazione, cianosi e, nei casi gravi, insufficienza ventilatoria vera e propria. A questo punto il paziente può essere salvato solo tramite l’intubazione o con un intervento di tracheotomia d’urgenza. La laringite difterica, in passato, mieteva molte vittime, specialmente fra i bambini, proprio per il gravissimo impedimento respiratorio che determinava.

Lo stato tossico

I sintomi generali che accompagnano le manifestazioni locali della difterite sono quelli caratteristici di ogni infezione: febbre, di solito non elevatissima; dolorabilità muscolare diffusa; cefalee, fotofobia. Caratteristico è invece uno “”stato tossico”” sproporzionato alla apparente benignità della malattia, costituito da polso piccolo e frequente, obnubilamento del sensorio, prostrazione grave. Lo stato tossico è determinato dalla messa in circolo da parte del batterio di una tossina assai potente, che agisce sul cuore e sul sistema nervoso. Il germe invece non ha tendenze invasive di per sé, e quindi non entra in circolo e non determina setticemia neppure nei casi più gravi.

Miocardite difterica

A livello del cuore l’azione della tossina si manifesta con la comparsa di un particolare tipo di miocardite detta appunto miocardite difterica, che è presente in tutti i casi ma che spesso non si manifesta clinicamente. Se grave, la miocardite difterica può determinare insufficienza cardiaca; di norma regredisce senza lasciare tracce definitive se il paziente guarisce. A livello del sistema nervoso la tossina difterica può provocare una sintomatologia paretica a carico di alcuni nervi cranici; si tratta delle cosiddette paralisi difteriche. Una delle forme più caratteristiche è la paralisi del velopendulo; esistono anche altre forme, più spesso a carico dei nervi cranici. Anche le paralisi di norma regrediscono con la guarigione; possono però essere anche di lunga durata.

Diagnosi della difterite

La diagnosi si basa sull’esame clinico e su un prelievo dall a gola per la ricerca del germe. Nei Paesi occidentali un’a ngina a pseudomembrane corrisponde a una malattia ben igna, la mononucleosi infettiva. Laddove sussista anche il minimo dubbio, occorre intraprendere d’urgenza un trattamento antidift erico, senza attendere i risultati dell’analisi. Tale trattamento consiste in un’iniezione di siero antidifterico, anche nei soggetti già vacc inati, e nella somministrazione di antibiotici (penicillina, macro lide).

Se ben curata, la patologia ha un’evoluzione favorevole e il malato non è più contagioso dopo qualche giorno di terapia, ma deve comunque rimanere isolato sino all’eradicazione del bacillo, confermata dall’esame dei prelievi effettuati 24 e 48 ore dopo la fine del trattamento antibiotico.

Reazione di Schick

Test impiegato per valutare il grado di immunità alla difterite.
Consiste nell’iniettare per via intradermica microdosi di tossina difterica: nel soggetto suscettibile all’infezione il secondo giorno compare un’area di eritema di 1-2 cm, che persiste per 5-6 g iorni.
Se non si verifica alcuna reazione, egli presenta un titolo prot ettivo di anticorpi antitossina ed è da considerarsi immune dalla difterite.
Per evidenziare eventuali pseudoreazioni di tipo aspecifico viene praticato un pomfo di controllo senza tossina difterica.

Complicanze della difterite

Anche la miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco, con disturbi del ritmo, extrasistoli, blocco atrioventricolare) può essere una complicanza della difterite e va ricercata in tutti i casi. L’intensità delle alterazioni può infatti portare all’insufficienza cardiaca acuta o alla morte improvvisa: si tratta della sindrome maligna secondaria di Marfan, che insorge intorno al sesto giorno.

A distanza di circa 30 giorni dall’esordio della malattia possono comparire segni nervosi, con paralisi periferica degli arti e talvolta lesione dei muscoli respiratori che determina un’insufficienza respiratoria acuta. L’insieme di questi disturbi un tempo po rtava il paziente al decesso; la rianimazione respiratoria ha notevolmente migliorato la prognosi.

Terapia e cura della difterite

La terapia della difterite si basa su tre presidi fondamentali: il siero antidifterico, gli antibiotici e gli eventuali interventi d’emergenza. Il siero antidifterico è preparato in modo da contenere alti titoli di anticorpi capaci di neutralizzare la tossina difterica. Va somministrato a dosi elevate, utilizzando le solite precauzioni che si adottano quando si iniettino sieri eterologhi (iniezione sottocute di una piccolissima quantità di siero diluito 1:1000 per verificare l’eventuale ipersensibilità ed evitare lo shock anafilattico; cortisone ed adrenalina pronti per essere eventualmente iniettati; etc.).

Crup

Difterite a localizzazione laringea. Si osserva soprattutto nel bambino, nei Paesi in cui non è in vigore la vaccinazione antidifterica.
I primi sintomi sono tosse rauca e voce velata. In seguito si formano pseudomembrane, che ostruiscono la laringe e la glottide, provocando difficoltà respiratorie che possono portare all’as fissia.
Il trattamento d’urgenza si avvale del siero antidifterico e degli antibiotici. Nel bambino molto piccolo, se la difficoltà a inspirare provoca una depressione della parete toracica e dura più di 30 minuti, è necessario praticare una tracheotomia.