Esofago, malattie ed esami

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L`esofago è il tratto di apparato digerente che mette in comunicazione la faringe con lo stomaco.
Ha la forma di un tubo disposto quasi verticalmente subito dietro la trachea, alla quale è appoggiato fino a quando questa non si divide a dar luogo ai due bronchi.

L’esofago è un canale flessibile e contrattile che nell’adulto misura 25 cm di lunghezza e 2,5 cm di diametro. Si divide in tre segmenti (cervicale, toracico e addominale) ed è costituito da tre t essuti di rivestimento o tonache (muscolare, sottomucosa e mucosa).

Struttura dell’esofago

L’esofago cervicale

Costituisce la continuazione della faringe a livello della sesta vertebra cervicale. È in rapporto anteriorment e con la trachea, posteriormente con il rachide, lateralmente con gli elementi vascolari giugulocarotidei e i lobi della ghiandola tiroide.

L’esofago toracico

E’ percorso per tutta la sua lunghezza dai due nervi pneumogastrici e nella sua parte terminale attraversa il diaframma.

L’esofago addominale

sbocca nello stomaco all’altezza della dodicesima vertebra dorsale, dopo che l’orifizio esofageo ha attraversato il diaframma.

La progressione degli alimenti nell’esofago è il risultato di un’attività complessa. Quando il bolo alimentare (boccone di cibo masticato mescolato alla saliva) raggiunge il fondo della gola, lo sfintere superiore, o bocca dell’esofago, si apre per un attimo. Il bolo progredisce quindi verso l’addome grazie ai movimenti coordinati della peristalsi. Il suo passaggio nello stomaco è reso possibile dall’apertura dello sfintere inferiore, il cardias. Il sistema nervoso della parete esofagea presiede al funzionamento dell’organo.

L’esofago può essere esplorato sia con la radiografia (radiografia semplice o TC), praticata dopo l’ingestione di un mezzo di contrasto (esofagografia), sia con la fibroscopia, grazie a uno tubo ottico flessibile (esofagoscopia), sia infine con la manometria, procedura che misura la forza e la potenza delle contrazioni esofagee.

Funzioni dell’esofago

L’esofago è formato da una tonaca più esterna (avventizia), da una media (muscolare, a sua volta composta da più strati nei quali le fibre assumono orientamenti diversi) e da una interna, mucosa.

La funzione dell’esofago è quella di trasportare il bolo alimentare deglutito dalla bocca fino allo stomaco. A tale scopo è orientata la principale attività funzionale di questo tratto di apparato digerente, la peristalsi. La peristalsi consiste in una attività contrattile ben coordinata dello strato muscolare della parete esofagea, che consente il trasporto del bolo alimentare fino nello stomaco.

La peristalsi è coadiuvata dalla forza di gravità se il soggetto è in posizione eretta; tuttavia la gravità non è necessaria alla discesa del bolo nello stomaco (come si può notare deglutendo in posizione sdraiata o addirittura a testa in giù). In basso l’esofago termina con una struttura che funziona come uno sfintere pur non avendo le caratteristiche anatomiche di uno sfintere: si tratta del cardias. Questa struttura si apre all’arrivo dell’onda peristaltica, lascia passare il bolo in ambiente gastrico e poi si richiude per evitare il riflusso gastroesofageo.

La funzionalità del cardias è dovuta all’angolazione particolare dello stomaco rispetto all’esofago, alla presenza di un “”briglis”” di muscolatura diaframmatica ed alla stessa pressione intraddominale. In alcune persone, questa giunzione fra esofago e stomaco non è situata nella posizione più corretta. La conseguenza di questa anomalia è che il contenuto dello stomaco può rifluire nell’esofago, provocando bruciori, un senso di acidità in bocca e, a lungo andare, un’infiammazione dell’esofago detta esofagite peptica. Il riflusso è favorito dai pasti abbondanti e dall’abitudine di sdraiarsi o di sedersi in posizione ingobbita immediatamente dopo aver mangiato.

Diagnosi delle malattie dell’esofago

Esofagoscopia

Esame endoscopico dell’esofago con l’ausilio di un tubo munito di un sistema ottico.

Si pratica con un fibroscopio flessibile per cercare corpi estranei nell’esofago (lische di pesce, ossa di coniglio ecc.) e in tutti i casi di disfagia (difficoltà a deglutire), di cui si può in tal modo determinare la causa (esofagite o tumore). Costituisce la prima fase dell’endoscopia esofago-gastroduodenale.

Sondaggio esofageo

Generalmente è eseguito al fine di praticare dilatazioni graduali di tratti stenotici, del lume esofageo (si usano sonde di calibro progressivamente crescente). La pratica è di estrema delicatezza in quanto esiste, costante, il pericolo di creare false strade (perforazione della parete) o determinare lesioni sanguinanti la cui risoluzione cicatriziale (pur volendo prescindere dai pericoli immediati che possono conseguire all’emorragia endoesofagea) non farebbero altro che aggravare la pregressa stenosi cicatriziale, che ha determinato l’indicazione terapeutica della dilatazione progressiva della stenosi.

Il sondaggio esofageo è l’unica soluzione, se si vuole evitare l’intervento chirurgico di plastica esofagea, consistente nella rimozione asportativa del tratto stenotico e innalzamento dello stomaco al nuovo livello (cioè l’asportazione totale dell’esofago e la sua sostituzione con un’ansa, resecata, dell’intestino).

Affezioni dell’esofago

L’esofago può essere sede di molte affezioni.

  • L’esofagite da reflusso o peptica costituisce la principale affezione.
  • Il reflusso gastroesofageo è imputabile a un’insufficienza del muscolo dello sfintere inferiore, che lascia risalire i succhi gastrici dallo stomaco nell’esofago, dove causa bruciori. Questo tipo di esofagite può essere associata a un’ernia iatale.
  • L’infiammazione della mucosa esofagea (esofagite) rende la deglutizione difficile e dolorosa.
  • I tumori dell’esofago sono frequenti e nella maggior parte dei casi maligni.
  • Le ustioni da caustici portano a un restringimento del diametro del canale esofageo.
  • I diverticoli esofagei formano tasche laterali in cui si accumulano gli alimenti.
  • Le malformazioni congenite consistono in particolare in fistole esofagotracheali (comunicazione anomala tra esofago e tra chea) e atresia dell’esofago (assenza di un segmento esofageo).
  • Le ferite e le rotture traumatiche determinano mediastinite per infezione del mediastino (spazio compreso tra i polmoni).
  • I restringimenti, di origine infiammatoria o tumorale, si manifestano con disfagia (difficoltà a deglutire). Possono essere la conseguenza di un’esofagite o di un tumore, benigno o maligno.
  • I disturbi della motilità comprendono in particolare l’acalasia dell’esofago (perdita della capacità di rilassamento della parte bassa dell’organo).

Tutte le lesioni dell’esofago di una certa entità si manifestano con notevoli disturbi della deglutizione; il cibo ingerito non raggiunge facilmente lo stomaco, e l’ammalato ha la sensazione che il boccone si sia fermato in gola; nelle fasi più avanzate, il cibo ristagna effettivamente nell’esofago, che tende a dilatarsi.

Le malformazioni

L’esofago può essere sede di malformazioni congenite come la presenza di stenosi o di comunicazioni abnormi con le vie respiratorie (in particolare con la trachea). Può anche essere presente una membrana che occlude l’esofago; in casi più rari la parte inferiore dell’organo non esiste (agenesia) e non v’è comunicazione fra la bocca e le altre strutture dell’apparato digerente.

Le infiammazioni

La causa più comune di infiammazione dell’esofago è il riflusso verso l’alto di muco gastrico acido dovuto ad un difettoso funzionamento del cardias. L’infiammazione dell’esofago, detta esofagite peptica, provoca inizialmente un fastidioso bruciore ma, se trascurata a lungo, può determinare un restringimento dell’esofago.

I tumori

In età adulta una delle patologie più gravi che possono colpire l’esofago è il carcinoma esofageo. Questo tumore maligno prende origine dalla mucosa che riveste la superficie interna dell’esofago, ed istologicamente è un carcinoma a cellule squamose. La gravità del quadro è dovuta sia alla malignità del tumore sia, soprattutto, alla disfagia progressiva che porta ben presto alla impossibilità completa di alimentare il malato per vie naturali; ne consegue una cachessia gravissima e rapidamente fatale. I sintomi precoci dei tumori esofagei non sono specifici: il disturbo più precoce è una saltuaria difficoltà nel deglutire i cibi solidi. Spesso, proprio l’incostanza di questo sintomo spinge il paziente a trascurarlo; purtroppo, quando la difficoltà nel deglutire i cibi diviene totale e persistente, il tumore è giunto già in uno stadio avanzato e le probabilità di riuscire a estirpare completamente il tumore con un intervento chirurgico divengono esigue. Quindi, la comparsa di disturbi della deglutizione, come un senso di arresto del boccone in gola, è già un motivo sufficiente per rivolgersi a un medico e sottoporsi a una radiografia di controllo, anche se, nella grande maggioranza dei casi, questo sintomo è legato a cause nervose.

I diverticoli

Con questo termine si definiscono delle anomale espansioni a sacchetto della parete dell’esofago, dovute alla presenza congenita di un punto debole nella parete dell’esofago, oppure alla comparsa di un processo infiammatorio a carico dei linfonodi del torace, che tirano verso di sé la parete esofagea. In entrambi i casi, il cibo deglutito tende ad accumularsi all’interno del diverticolo, che si ingrandisce e può andare incontro a complicazioni infiammatorie. La presenza di un diverticolo si manifesta inizialmente con disturbi della deglutizione: il paziente ha un senso di corpo estraneo in gola; successivamente, il cibo tende a rigurgitare in bocca dopo i pasti, e il paziente può non riuscire più ad alimentarsi normalmente.

Le varici

La comparsa di varici venose all’interno dell’esofago è una temibile conseguenza della cirrosi epatica. Per effetto di questa malattia, il tessuto epatico si altera e non permette più il normale passaggio del sangue proveniente dall’intestino e condotto al fegato dalla vena porta. Aumenta così la pressione del sangue all’interno della vena porta, tanto che questo sangue percorre in senso inverso alcune vene che normalmente riversano il loro sangue all’interno della vena porta. Queste vene vengono percorse da una quantità abnorme di sangue, e si dilatano: in questo modo si formano le varici esofagee, vene dilatate dalla parete sottile che possono rompersi, determinando gravissime emorragie. La rottura delle varici esofagee, con la conseguente emorragia irrefrenabile, è una fra le più comuni cause di morte dei pazienti cirrotici.

Sindrome di Plummer Vinson

Sindrome dovuta presumibilmente a una forma di anemia che colpisce soprattutto le donne di mezza età. Provoca la formazione di un tessuto membranoso nella parte alta dell’esofago, che causa difficoltà di deglutizione. La cheilite angolare e la glossite sono ulteriori manifestazioni della malattia.
Tra le possibili complicanze vi è la formazione di carcinomi nella lingua e nella regione postcricoidea. L’eziologia è sconosciuta.

Megaesofago

Dilatazione dell’esofago. La principale causa del megaesofago è l’acalasia esofagea. Nell’America meridionale, in particolare in Brasile, la patologia è presente allo stato endemico e dovuta a un protozoo, il Trypanosoma cruzi (malattia di Chagas).

Megaesofago idiopatico

Dilatazione dell’esofago conseguente a un’alterazione della motilità del suo segmento inferiore.

Nel megaesofago idiopatico, la cui causa è sconosciuta, il ristagno di alimenti nell’esofago provoca una sua dilatazione a monte.
Il megaesofago si manifesta con difficoltà a deglutire, sensazioni dolorose di ripienezza gastrica, soprattutto dorsali, e rigurgiti spontanei, fenomeni che determinano perdita di peso. La diagnosi si basa sulla radiografia, sull’endoscopia digestiva e sulla manometria, che permette di evidenziare anomalie della motilità digestiva. Questi esami consentono anche di scartare l’ipotesi di megaesofago secondario (per esempio provocato da una lesione organica del cardias).

Il trattamento implica in genere due possibilità: l’esecuzione di dilatazioni pneumatiche sotto controllo endoscopico (introduzione temporanea, nella parte inferiore dell’esofago, di un palloncino pieno d’aria) oppure la miotomia extramucosa secondo Heller (intervento chirurgico consistente nell’incidere lo strato muscolare dell’esofago sino alla mucosa), associata a un intervento che impedisca il reflusso gastroesofageo.

Esofagocardiotomia extramucosa

Intervento chirurgico consistente nell’incidere lo strato muscolare dell’esofago sino alla mucosa.

Indicata in caso di megaesofago o acalasia (notevole dilatazione dell’esofago dovuta a uno spasmo dei muscoli della sua estremità inferiore), consiste nel praticare una cardiotomia (incisione dello strato muscolare del cardias, zona di confine tra l’esofago e lo stomaco, risparmiando la mucosa) di 10-12 cm verso l’alto. L’angolo compreso tra esofago e stomaco (angolo di His) viene in seguito ricostruito per impedire il reflusso degli alimenti. L’operazione di Heller può essere eseguita per via chirurgica o videoendoscopica.

Brachiesofago

Modificazione patologica del rivestimento mucoso del basso esofago, che viene progressivamente sostituito da una mucosa id entica a quella gastrica. La forma più frequente è una compli canza di un’infiammazione dell’esofago dovuta a reflusso gastroesofageo.
Poiché la modificazione della mucosa non dà luogo ad alcun sintomo particolare, la diagnosi si basa sulla fibroscopia. Le principali complicanze sono l’insorgenza di un’ulcerazione, detta u lcera di Barrett, e soprattutto il cancro del basso esofago. La diagnosi di un brachiesofago impone quindi controlli regolari mediante fibroscopia, con prelievo di materiale bioptico a differenti livelli dell’esofago.

Un trattamento chirurgico può rendersi necessario per curare il reflusso (fundoplicatio) e le forme a potenziale maligno (ablazione del tumore).

Sindrome di Boerhaave

Rottura spontanea dell’esofago in seguito a vomito forzato dopo un pasto abbondante o assunzione di alcolici.

Dilatazione dell’esofago

Questa malattia è provocata dall’incapacità dell’ultimo tratto dell’esofago di rilasciarsi per lasciar passare gli alimenti nello stomaco. In un primo tempo la muscolatura dell’esofago si ipertrofizza per forzare il passaggio degli alimenti, quindi la parete dell’esofago si dilata e si allunga. Il primo sintomo della malattia è una certa difficoltà della deglutizione, con un senso transitorio di arresto del cibo all’altezza dello sterno. Con il passare dei mesi questi sintomi si aggravano, e il cibo resta a lungo fermo nell’esofago. La mucosa dell’esofago si irrita e può ulcerarsi, provocando un intenso dolore. Se la malattia viene trascurata a lungo, l’irritazione cronica dell’esofago può favorire la comparsa di un tumore maligno. Un sintomo caratteristico è il rigurgito di cibo non digerito: questo si verifica soprattutto quando il paziente è coricato e, se avviene durante il sonno, il cibo può penetrare nell’apparato respiratorio, e provocare gravi polmoniti. Se la malattia viene diagnosticata nelle fasi iniziali, può essere curata introducendo una speciale sonda nell’esofago e dilatando progressivamente il tratto alterato, al confine dello stomaco. In fase più avanzata, è necessario un intervento chirurgico, che consiste nell’incidere longitudinalmente i tratti muscolari del tratto ristretto dell’esofago. Se le lesioni sono molto gravi può rendersi necessaria l’asportazione dell’esofago.

Diverticoli esofagei

I diverticoli esofagei possono formarsi con due differenti meccanismi: il rivestimento dell’esofago, sotto la spinta della pressione interna all’organo, può sporgere attraverso un punto debole della sua parete muscolare, oppure una malattia infiammatoria che abbia colpito gli organi vicini all’esofago, soprattutto i linfonodi, può provocare un’aderenza e tirare in fuori la parete esofagea. Qualunque sia l’origine del diverticolo, la presenza di questa estroflessione nella parete dell’esofago provoca dapprima solo qualche disturbo della deglutizione: il cibo inghiottito tende a fermarsi nel diverticolo, e l’ammalato ha una sensazione di corpo estraneo in gola. Con il passare del tempo, il cibo tende a ristagnare nel diverticolo sempre più a lungo, le dimensioni della sacca aumentano sempre di più, tanto da comprimere la trachea e provocare delle difficoltà respiratorie. A questo punto, il paziente può cercare di svuotare il diverticolo inclinando la testa o comprimendo la gola: in questo modo riesce a respirare meglio, ma provoca il rigurgito di alimenti non digeriti, un sintomo diverso dal vomito perché non accompagnato da nausea.

Un diverticolo esofageo può provocare gravi complicazioni: evidentemente, il cibo fermo nel diverticolo si può infettare, provocando la perforazione della sacca e l’infezione dei tessuti vicini. Per prevenire queste complicazioni, e anche per eliminare gli sgradevoli sintomi, il ristagno e il rigurgito di alimenti, provocati dal diverticolo, è consigliabile correggere l’anomalia con un intervento chirurgico.

Cancro dell’esofago

Tumore maligno che colpisce la mucosa dell’esofago sotto forma di un carcinoma epidermoide (nella parte superiore) o di un adenocarcinoma (nella parte inferiore).

Il cancro dell’esofago, patologia frequente, è dovuto essenzialmente all’intossicazione da alcol e tabacco. In tal caso può asso ciarsi a un cancro della gola (faringe, laringe) o broncopolmo nare.
È invece più raro che si sviluppi su una lesione preesistente, per esempio un’esofagite peptica (infiammazione dell’esofago causata dal reflusso acido proveniente dallo stomaco), che determina un endobrachiesofago (esofago corto), o come complicanza dell’acalasia (perdita del rilassamento).

Il cancro dell’esofago rimane a lungo asintomatico e spesso la malattia comincia a dar segno di sé in uno stadio già avan zato.
Il primo sintomo è la disfagia (difficoltà a deglutire), all’inizio intermittente, poi permanente e dolorosa. Il decadimento dello stato generale è rapido.

Diagnosi del cancro dell’esofago

Per formulare la diagnosi si fa ricorso all’endoscopia, che per mette di visualizzare il tumore e di praticare una biopsia della mucosa per l’esame al microscopio. Un bilancio dell’estensione locale e generale del tumore e la ricerca di altre patologie concomitanti nel malato (cirrosi, bronchite cronica ecc.) permettono di scegliere il trattamento più adatto.

Terapia e cura del cancro dell’esofago

La chirurgia rappresenta la soluzione terapeutica più efficace: ablazione del tumore e dei tratti esofagei superiore e inferiore (esofagectomia). La continuità del tubo digerente viene in genere ristabilita facendo risalire lo stomaco nel torace. La radioterapia permette di alleviare la disfagia e può aumentare l’efficacia dell’intervento chirurgico, riducendo il volume del tu more.
La chemioterapia è spesso utile per migliorare i risultati dei due metodi precedenti.

Cure palliative sono indicate nei casi di cancro esteso: l’inserimento di un tubo e il trattamento laser permettono di ripristinare il passaggio degli alimenti.
Il cancro dell’esofago resta uno dei più temibili. L’elevata mortalità sembra essere connessa a una diagnosi troppo tardiva.
La prevenzione comporta la lotta contro il tabagismo e l’alco lismo, e il monitoraggio endoscopico dei pazienti colpiti da malattie predisponenti (acalasia, esofagite). Infatti, endoscopie regolari permettono di individuare piccole lesioni precancerose cont ro cui il trattamento è in genere efficace.

Sindrome di Barrett

Metaplasia ghiandolare della mucosa esofagea. Viene considerata una conseguenza dell’esofagite da reflusso cronica e una le sione a rischio per lo sviluppo di un adenocarcinoma dell’esofago.

Epitelio di Barrett

Epitelio esofageo metaplastico conseguente a esofagite da reflusso.

Ulcera di Barrett

Ulcera peptica a livello dell’epitelio colonnare dell’esofago. Insorge spesso in età matura o avanzata.