Piede

Piede: evoluzione, funzioni, struttura e patologie

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Lat. pes. Estremità dell’arto inferiore, articolata con la gamba mediante la caviglia (articolazione tibio-peroneo-astragalica) che termina con le dita.

Evoluzione del piede nell’uomo

Nell’uomo il piede ha assunto, nel corso dei processi evolutivi, trasformazioni che ne hanno portato la struttura a distanziarsi progressivamente da quella tipica delle estremità posteriori di altri mammiferi, anche antropomorfi. I cambiamenti di struttura anatomica del piede sono stati tali da adattarlo alla deambulazione in stazione eretta, piuttosto che a quella a quattro zampe che si ritrova negli altri mammiferi.

Studi di anatomia comparata hanno permesso di ricostruire le tappe della evoluzione strutturale del piede che ha portato, per gradi successivi, alle modificazioni necessarie per permettere la deambulazione in posizione eretta. La conquista della posizione eretta ha rappresentato per la specie umana un passo fondamentale nell’evoluzione; ha infatti permesso di liberare gli arti anteriori (divenuti in questa prospettiva superiori) dalle funzioni deambulatorie, rendendoli disponibili per altri fini, fra cui l’uso di utensili o di armi.

Funzioni del piede

Il piede svolge una funzione al contempo statica, poiché sostiene il peso del corpo e lo mantiene in equilibrio, grazie alla posizione perpendicolare rispetto all’asse della gamba, e dinamica, dal momento che consente gli spostamenti del corpo mediante la deambula zione.

Struttura del piede

Il piede ha una struttura scheletrica molto robusta, del tutto adeguata a sostenere carichi funzionali ai quali è sottoposta durante la marcia, la corsa, il salto, etc. Si distinguono anatomicamente uno scheletro del piede propriamente detto ed uno scheletro delle dita del piede. Nello scheletro del piede si rileva la presenza del tarso e del metatarso, con significato simile a quello rispettivamente del carpo e del metacarpo, nello scheletro delle mani.

Lo scheletro delle dita del piede è composto da segmenti ossei detti falangi; ogni dito comprende tre falangi, ad eccezione del primo (alluce) che ne comprende solo due. La muscolatura del piede è in parte specifica del piede stesso (composta cioè da muscoli che hanno origine ed inserzione a livello di strutture appartenenti al piede) ed in parte condivisa con la gamba.

La struttura della muscolatura del piede è tale da permettere al piede stesso una notevolissima mobilità e, nel contempo, una robustezza ed una forza adeguate a sopportare i carichi fisiologici e gli sforzi ai quali il piede stesso è continuamente sottoposto nella stazione eretta, nella deambulazione, nella corsa.
I muscoli ed i legamenti del piede hanno anche l’importante funzione di mantenere la corretta forma dell’arco plantare, che è essenziale per una distribuzione fisiologica degli sforzi. Se viene a mancare questo sostegno si determina la situazione patologica nota come “”piattismo””.

Queste anomalie di strutture del piede sono solo apparentemente banali: il piattismo e le altre malattie del piede si ripercuotono in tutta la statica dell’apparato locomotore, e più in particolare della colonna vertebrale, provocando sindromi dolorose.

Astragalo

Osso corto del piede a forma di puleggia, situato tra l’estremità inferiore della gamba e il calcagno, che forma la sommità della volta tarsica e svolge un ruolo fondamentale nei movimenti di flessoestensione del piede.

La frattura dell’astragalo, piuttosto rara, è per lo più dovuta a traumatismi gravi, generalmente incidenti stradali. Il trattamento è ortopedico (con riduzione esterna e ingessatura) oppure chirurgico.
Le complicanze principali sono il mancato consolidamento della frattura, l’artrosi della caviglia e la necrosi ossea.

Osso metatarsico

Osso lungo del piede. Cinque per piede, le ossa metatarsali compongono il metatarso. Il primo osso metatarsale forma l’arco interno della volta plantare: solo la sua estremità poggia al suolo; il quinto invece costituisce la parte esterna della volta plantare e poggia interamente al suolo. Le ossa metatarsali sono collegate da legamenti molto robusti, detti intermetatarsali, la cui mobilità è molto scarsa.

Le fratture delle ossa metatarsali, frequenti, possono essere dovute alla caduta di un oggetto sul piede o alla sua torsione violenta.
Dolorose, ma per lo più benigne, dopo la riduzione (in genere ortopedica, talvolta chirurgica), sono immobilizzate con un gesso per un periodo compreso tra le 3 e le 6 settimane.

METATARSO
Lat. metatarsus.
Il metatarso è la parte del piede situata anteriormente al tarso, con il quale si articola all`indietro. Anteriormente, il metatarso si articola con le ossa delle dita dei piedi, più precisamente con le prime falangi.
Parte dello scheletro del piede compreso tra il tarso (insieme di ossa che forma la parte posteriore dello scheletro del piede) e le dita. Il metatarso partecipa alla formazione della struttura della volta plantare. È costituito da cinque ossa lunghe, dette ossa metatarsali, che si articolano in alto con il tarso (lo scafoide tarsale e le tre ossa cuboidi) e in basso con la prima falange di ciascun dito del piede.

METATARSO: COME É FATTO
Lo scheletro del metatarso è formato dalle cinque ossa metatarsali che, dalla parte mediale verso quella laterale del piede, vengono numerate da I a V. In questo modo, l’osso metatarsale con il quale si articola la falange prossimale dell’alluce è il primo osso metatarsale, e così via. Le ossa metatarsali sono tipiche ossa lunghe, dotate di un corpo sottile detto diafisi e di due estremità ingrossate, le due epifisi, prossimale e distale. L’estremità anteriore è anche detta capitello, quella posteriore è anche detta base. La epifisi prossimale delle ossa metatarsali ha l’aspetto di una piramide tronca, triangolare, con l’apice in continuazione con il corpo. Ognuna delle ossa metatarsali va ad articolarsi con una faccetta posta sulla base della piramide con il corrispondente osso della serie tarsale. Lateralmente la base delle ossa metatarsali presenta faccette per la reciproca articolazione con le ossa contigue; il primo ed il quinto osso presentano solo la faccetta laterale e mediale, rispettivamente. L’estremità distale, o testa, delle ossa metacarpali è fortemente appiattita in senso latero-mediale. La parte più sporgente di tali estremità è rivestita dalla cartilagine di incrostazione che va a far parte dell’articolazione con la rispettiva falange prossimale del dito del piede corrispondente.

Malleolo

I malleoli sono sporgenze ossee che si trovano subito al disopra del collo del piede, lateralmente alla estremità inferiore della gamba. Si distinguono due malleoli, uno mediale ed uno laterale.

Struttura dei malleoli

Le sporgenze ossee dei malleoli sono determinate dalla presenza delle estremità distali, ingrossate, delle due ossa che costituiscono lo scheletro della gamba: la tibia ed il perone. Il malleolo laterale è costituito dalla epifisi distale del perone. Si tratta di una struttura ossea a forma di lancia, appuntita e con la punta rivolta verso il basso e posteriormente. Dietro al malleolo laterale si trova un solco (solco dei muscoli peronei) nei quali, come in una puleggia, scorrono tendini dei muscoli peroneo lungo e peroneo breve. Il malleolo mediale è costituito dalla epifisi distale della tibia.

Volta plantare

Lat. arcus pedis longitudinalis. Concavità fisiologica della p ianta del piede. La volta plantare può presentare anomalie di curvatura:

  •   il piede cavo causa una volta plantare eccessivamente concava;
  •   il piede piatto è al contrario caratterizzato da un appiattimento della volta plantare che, nei casi più gravi, può essere inesistente, con la pianta che appoggia completamente al suolo.

Patologie del piede

Il piede può essere colpito da diversi tipi di disturbi, spesso aggravati da calzature inadatte.

Malattie articolari

Le principali sono l’alluce rigido, l’artrosi, l’artrite e soprattutto la gotta, che colpisce generalmente l’articolazione metatarsofalangea dell’alluce.

Fratture del piede

Interessano il calcagno, i metatarsi e le falangi.

Disturbi della cute e delle ossa del piede

I principali sono i duroni, i calli, l’occhio di pernice, le micosi ecc.

Diabete e vasculopatia periferica

Il piede, e in generale le estremità inferiori, sono organi bersaglio di gravi complicanze della malattia diabetica. Infatti la concomitanza di neuropatia (con riduzione della sensibilità) e di vasculopatia periferica (con riduzione del flusso ematico) è in grado di dare origine a ulcere, ad altissimo rischio di infezione anche di tipo cancre noso.
Il diabete è ancora oggi la prima causa delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori.

Piede equino di Friederich

Piede cavo associato ad altre deformità del piede, che si riscontra nella malattia omonima.

Piede piatto

Assenza della volta plantare, che causa un aumento della superficie di appoggio del piede. Il piede piatto è tipico dei bambini di età inferiore ai 6 anni; con lo sviluppo dello scheletro, dei muscoli e dei te ndini, si verificano modificazioni che portano alla normale concavità della volta plantare dell’adulto. In alcuni soggetti, tuttavia, tale trasformazione non avviene e il piede resta piatto.

Nel 95% dei casi il piede piatto è asintomatico, ma può divenire doloroso dopo la pubertà, anche in seguito a un aumento ponderale importante. In tal caso compare una contrattura del piede che porta a claudicazione per evitare di utilizzare l’appoggio plantare. Il tallone appare spesso deviato verso l’esterno, conferendo un’andatura comunemente detta “a papera”.

Necessario soltanto se il piede piatto causa dolore, si basa sull’utilizzo di plantari ortopedici che rendano cava la volta plantare e su una rieducazione volta a rinforzare i muscoli della pianta del piede. Il trattamento chirurgico, riservato ai casi particolarmente dolorosi, consiste nel bloccare le articolazioni dell’apice della volta plantare (artrodesi).

I casi più gravi di piattismo vanno di solito affrontati chirurgicamente, tramite una operazione di ricostruzione delle strutture di sostegno della volta plantare; ma si tratta nel complesso di casi abbastanza rari. Nella maggior parte dei bambini il piattismo, se scoperto ad uno stadio abbastanza precoce, può essere efficacemente corretto con l’inserimento nelle calzature di plantarini sagomati in modo da sostenere la volta plantare e permettere un consolidamento delle strutture ossee e legamentose interessate in posizione corretta.

Di solito non è necessario adottare calzature particolari, ed è sufficiente applicare il plantare all’interno di normali calzature ben sostenute. La prevenzione del piattismo consiste nell’adottare nei bambini che cominciano a camminare calzature adatte, studiate in modo da fornire un valido appoggio alle strutture del piedino in crescita.

Piede torto

Malformazione congenita complessa del piede caratterizzata da retrazioni tendinee e muscolari associate a malformazioni o ssee, le quali comportano una ripartizione non uniforme della supe rficie di appoggio del piede sulla regione plantare.

La diagnosi di piede torto può essere posta già prima della nascita grazie all’ecografia ostetrica. Alla nascita è possibile correggere manualmente le deformazioni, che in assenza di trattamento divengono irriducibili.

Quanto più è tempestivo, tanto maggiori sono le probabilità di correggere la malformazione. Se intrapreso dalla nascita, il trattamento consiste in manipolazioni quotidiane volte a rendere flessibile e raddrizzare il piede; in seguito vengono adottate piccole stampelle o applicate ingessature per mantenerlo nella posizione corretta. Al termine del terzo mese di vita si valuta l’efficacia del trattamento che, se la correzione è buona, viene prolungato sino a quando il bambino inizia a camminare. In caso contrario, occorre intervenire chirurgicamente prima, per liberare i muscoli retratti e immobilizzare i piedi con l’ingessatura per 2-3 mesi. In tutti i casi, il trattamento chinesiterapico e ortopedico (stampelle, gesso) deve essere protratto sino al termine del processo di crescita. In seguito si può procedere ad altri interventi chirurgici, per correggere eventuali gravi deformazioni ossee o retrazioni muscolotendinee.

Piede cavo

Incavo eccessivo della volta plantare del piede, che gli conf erisce un aspetto arcuato. Il piede cavo può essere dovuto a una lesione neurologica (per esempio paralisi muscolare), ma solitamente la causa resta sconosciuta.

Il piede cavo è caratterizzato da diverse deformazioni scheletriche e muscolari, che associano la sporgenza del collo del piede verso l’alto, una posizione ribassata della parte anteriore della pianta rispetto a quella posteriore, dita ad artiglio e deviazione dell’asse retropodalico (il tallone è spesso rivolto verso l’esterno). La conseguenza è lo sfregamento continuo della cute dei due piedi tra loro, causa di calli, duroni ecc.

Inizialmente il piede è flessibile e le deformazioni possono essere facilmente corrette con plantari ortopedici e con la rieducazione. In seguito, quando il piede diviene rigido e le ossa appaiono deformate, il trattamento è chirurgico: l’intervento più frequente consiste nell’accorciare i metatarsi (tarsectomia) e nel bloccare le articolazioni all’apice dell’arco plantare (artrodesi).

 

Piede equino

Deformazione del piede che, bloccato in iperestensione, può poggiare soltanto sulla punta e non sul tallone. Il piede equino si osserva in alcune malattie congenite, ma può anche conseguire a una frattura o all’immobilizzazione prolungata in una posizione scorretta. Questa anomalia, che disturba notevolmente la deambulazione, può essere corretta da una rieducazione intensiva. Nei casi più gravi si rende necessario un intervento chirurgico, per allungare il tendine di Achille o bloccare definitivamente l’articolazione della caviglia in posizione funzionale, con il piede ad angolo retto rispetto all’asse della gamba (artrodesi). L’ingessatura va mantenuta per 3 mesi, trascorsi i quali il soggetto dovrà essere rieducato alla deambulazione, servendosi inizialmente di stampelle.

Piede d’atleta

Patologia cutanea che si sviluppa tra le dita dei piedi, caratterizzata da fessure o screpolature più o meno profonde. Il piede d’atleta è una malattia frequente dovuta alla proliferazione di funghi (dermatofiti o lieviti) o di germi Gram-negativi. È diffusa soprattutto tra gli sportivi, i marinai e, in generale, le persone che indossano spesso stivali o calzature che favoriscono la sudorazione.

Il piede d’atleta si manifesta con arrossamento e vesciche ai lati delle dita che si trasformano in fessure. Il trattamento consiste in pediluvi antisettici, nella disinfezione con alcol iodato e nell’applicazione di antimicotici.

La prevenzione si basa sull’igiene rigorosa dei piedi, consistente in particolare nell’evitare l’eccessiva sudorazione e la macerazione indossando calze in fibre naturali.

Steppage

Andatura caratteristica dei soggetti colpiti da paralisi dei muscoli estensori del piede.

Questa paralisi può essere di origine nervosa (per esempio lesione del nervo sciatico) o muscolare (per esempio sindrome compartimentale).
Non potendo sollevare correttamente il piede, il soggetto è costretto ad alzare esageratamente il ginocchio a ogni passo, per impedire che la punta del piede, rivolta in permanenza verso il basso, strisci al suolo.

Per quanto possibile, è rivolto innanzitutto alla malattia in causa.
Talvolta si procede all’inserimento di una stecca (per mant enere il piede nella giusta posizione) o alla trasposizione dei tendini (intervento chirurgico volto a far lavorare, al posto del muscolo paralizzato, un muscolo vicino, modificando il punto d’inser zione del suo tendine).

Sindrome dei piedi brucianti

Sindrome caratterizzata da bruciore, dolore e senso di pulsazione ai piedi, iperestesia ed elevata temperatura cutanea. Prevalente tra le donne, con un esordio clinico tra i 20 e i 40 anni di età, la sindrome può insorgere a causa di carenza di proteine e vitamine del gruppo B, compressione dei nervi periferici o malattie come ipotiroidismo, diabete e artrite reumatoide. Nei casi familiari la modalità di trasmissione sembra essere autosomica dominante.

Detto anche tallone, è la regione anatomica corrispondente alla zona di appoggio posteriore del piede, sulla quale grava, in determinati momenti della deambulazione (quando si cammina) e durante la stazione eretta (quando si è in piedi) buona parte del peso corporeo.

Calcagno, tibia perone scafoide astragalo calcagno cuboide Lat. calcaneus. Il più voluminoso osso del tarso, situato nella parte inferiore e posteriore del piede. Il calcagno forma la protube ranza del tallone e l’appoggio posteriore della volta plantare. La sua faccia superiore, il talamo, si articola con l’astragalo, mentre quella posteriore si inserisce nel tendine di Achille.

L’osso del calcagno

Più precisamente, il termine anatomico calcagno si riferisce a un osso, che fa parte dello scheletro del tarso, e che costituisce la struttura portante di questa parte del piede. L’osso calcaneare o calcagno propriamente detto è l’osso più voluminoso del tarso, ed è quello sul quale più direttamente gravano le sollecitazioni statiche e dinamiche applicate al piede.

Ha la forma di un parallelepipedo molto irregolare, allungato dall’avanti all’indietro; è costituito da due porzioni distinte, il corpo (centrale) e la robusta e voluminosa tuberosità posteriore, destinata a fornire il punto d’appoggio al suolo. Anteriormente, il corpo si continua nelle due apofisi, la grande (anteriore) e la piccola (o sustentaculum tali), mediale, che si articola direttamente con il talo. La faccia superiore del calcagno è ampia anteriormente e si restringe andando verso l’indietro, diventando esigua a livello della tuberosità. Anteriormente, presenta un’ampia faccia articolare per il talo. La faccia laterale presenta un tubercolo detto processo trocleare, sormontato da due solchi che danno passaggio ai muscoli peroneo breve e peroneo lungo provenienti dalla gamba. La faccia laterale presenta il solco del muscolo flessore lungo dell’alluce. La faccia posteriore del calcagno fa parte della tuberosità ed inferiormente è molto rugosa ed irregolare, dando sicura inserzione al tendine del tricipite della sura (tendine d’Achille).

Fratture e trattamenti del calcagno

Le fratture del calcagno, di riscontro frequente e in genere pluriframmentate, sono dovute di norma a una violenta ca duta.
Il loro trattamento può essere funzionale (rieducazione immediata con stampelle) o ortopedico; in caso di spostamento osseo importante si può ricorrere alla chirurgia. Una frattura mal consolidata del calcagno può avere conseguenze quali a rtrosi e formazione di un callo osseo che non rispetta l’anatomia dell’osso stesso, a cui è necessario porre rimedio con una fusione chirurgica (artrodesi dell’astragalo e del calcagno).

Calca neite

La calca neite è l’infiammazione che colpisce la zona in cui si fissano, sotto il calcagno, i tendini situati nella pianta del piede. Causa d olore o rigonfiamento, avvertiti dal paziente mentre cammina. In oltre, la radiografia può rivelare la presenza di una spina calcaneare (piccola salienza ossea nella parte inferiore del calca gno).
Il trattamento consiste nell’applicazione di suole ortopediche alle calzature, associate a infiltrazioni locali di cortisonici.

Lat. calx. Parte posteriore del piede. Lo scheletro del tallone è costituito dal calcagno, osso ricoperto da uno spesso tessuto cutaneo-adiposo sulla pianta del piede (suola plantare). Costituisce il punto d’appoggio posteriore del piede.

Con il termine tallone in anatomia topografica si intende la regione corrispondente alla parte posteriore della regione del calcagno, e più precisamente la zona situata posteriormente al piano immaginario che unisce i due malleoli.
Le affezioni del tallone possono essere il risultato di una patologia del calcagno (calcaneite, osteocondrite del calcagno nell’adolescente, frattura ecc.) o del tendine di Achille, che si inserisce sul calcagno, oppure essere la conseguenza di una patologia della suola plantare, per esempio in caso di immobilizzazione prolungata. In tutti i casi, un peso eccessivo o un disturbo statico del piede (in particolare, scorretto orientamento dell’asse del calcagno) possono aggr avare i sintomi.

Posizione del tallone

Sulla pianta del piede il tallone forma una salienza, detta ovoide posteriore, in contrapposizione alla salienza corrispondente alla testa dei metatarsi, detta ovoide anteriore. L’osso del tallone è l’astragalo o talo: è situato al di sopra dell’osso del calcagno ed entra in contatto con la tibia e con il perone per formare la caviglia. Nel linguaggio corrente i termini tallone e calcagno sono equivalenti. Quando per fatti traumatici o altro si ha dolore al tallone si parla di talalgia.

Pseudocromidrosi plantare

Pigmentazione anomala dei talloni che si manifesta con macchie nere indolori.

La pseudocromidrosi plantare, abbastanza frequente nei giovani sportivi, è dovuta a piccoli traumi ripetuti; le lesioni       corrispondono a piccoli ematomi superficiali del derma. Si tratta di un’anomalia benigna, che scompare spontaneamente e non richiede alcun trattamento; un esame specialistico consente di distinguerla da un melanoma maligno, dall’aspetto molto simile.

Scheletro della parte posteriore del piede, composto di due parti.

Struttura del tarso

Il tarso distale, che forma lo scheletro di una parte del dorso del piede, comprende cinque ossa corte giustapposte: il cuboide, lo scafoide e le tre ossa cuneiformi. Partecipa alla costituzione della volta plantare e si unisce al tarso prossimale mediante l’articolazione mesotarsale di Chopart.

Il tarso prossimale comprende due ossa sovrapposte: il calcagno (osso del tallone) e, inferiormente, l’astragalo; le ossa sono unite da due superfici articolari e da un robusto legamento.

Il tarso si articola con tibia e perone tramite numerose articolazioni che gli conferiscono grande solidità, ma scarsa mobilità.

Fratture del tarso

Le fratture dell’astragalo e del calcagno si verificano in caso di traumi violenti o di cadute gravi. Il loro trattamento, talvolta chirurgico, è spesso difficile, poiché implica la ricostruzione di intere superfici articolari. La necrosi dell’osso fratturato (in particolare dell’astragalo) o l’insorgenza di un’artrosi post-traumatica ne rappresentano le principali complicanze.

Le fratture delle ossa cuneiformi, più benigne, sono trattate come le fratture del metatarso con immobilizzazione, mediante ingessatura, per 6-8 settimane.

Le fratture dello scafoide possono complicare con una lussazione, rendendo necessario il ricorso alla chirurgia.

Tarsectomia

Ablazione di un frammento osseo più o meno grande dalla parte anteriore del tarso (che fa parte dello scheletro del dorso del piede), allo scopo di correggere una deformazione del piede.

La tarsectomia è praticata per lo più in caso di piede cavo, quando questo difetto risulti particolarmente invalidante. La dimensione del frammento osseo da eliminare viene calcolata in modo che il piede ritrovi un appoggio corretto al suolo. Questa operazione richiede un’immobilizzazione del piede con gesso per circa 45 giorni; il paziente può ricominciare ad appoggiare il peso sul piede verso il novantesimo giorno.

Scafoide tarsale

Lat. os naviculare. Osso che costituisce la parte interna del tarso (scheletro della parte posteriore del piede) e si articola con l’astragalo.

La frattura dello scafoide tarsale, poco frequente, viene trattata con mezzi ortopedici (gesso) o, in caso di notevole spostamento osseo, chirurgici (immobilizzazione con un dispositivo meccanico: chiodi, viti ecc.), oppure bloccando l’articolazione tra lo scafoide e l’astragalo, se necessario in associazione con un trapianto osseo.
L’immobilizzazione dura 5-6 settimane, trascorse le quali il paziente ricomincia a camminare aiutandosi con le grucce.          Sono inoltre necessarie sedute di chinesiterapia.

Malattia di Köhler

Osteocondrosi dello scafoide del tarso che interessa il nucleo di ossificazione dello scafoide. Si manifesta all’età di 3-8 anni.   Può essere asintomatica o provocare dolori locali al momento del carico, con progressivo appiattimento della volta longitudinale del piede.