Strabismo nei bambini

Strabismo nei bambini: sintomi, cura, cause, terapia, diagnosi e prevenzione

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Lo strabismo è una condizione in cui gli occhi non guardano nella stessa direzione. Mentre un occhio guarda in avanti per mettere a fuoco un oggetto, l’altro occhio è rivolto verso l’interno o verso l’esterno, verso l’alto o verso il basso. La maggior parte dei casi di strabismo, ricorrono nei bambini piccoli. Un bambino con lo strabismo, può smettere di usare l’occhio interessato da questa condizione. Questo può portare alla perdita della vista chiamata ambliopia, che può diventare permanente se non trattata precocemente nell’infanzia. Un trattamento possibile, prevede l’applicazione di bende sull’occhio sano, per forzare l’uso dell’occhio malato. Talvolta l’intervento chirurgico è necessario per correggere l’aspetto derivante dallo strabismo.

Lo strabismo è una condizione in cui gli occhi non guardano insieme nella stessa direzione. Mentre un occhio guarda dritto davanti a sé, l’altro occhio si rivolge e punta verso l’interno, verso l’esterno, verso l’alto o verso il basso. Questa condizione colpisce circa 1 bambino su 20. La maggior parte dei bambini sviluppano lo strabismo prima dell’età prescolare, di solito entro i tre anni. A volte, questa condizione si sviluppa nei bambini più grandi o negli adulti.

Il movimento di ciascun occhio è controllato da sei muscoli, che muovono l’occhio in direzioni specifiche. Il muscolo retto laterale muove l’occhio verso l’esterno. Il muscolo retto mediale lo muove verso l’interno. Il muscolo retto superiore è responsabile per i movimenti verso l’alto, mentre il muscolo retto inferiore per i movimenti verso il basso. Infine, i muscoli obliqui superiori e inferiori aiutano a stabilizzare i movimenti oculari.

Ad esempio, per guardare verso sinistra, il muscolo retto laterale dell’occhio sinistro tira verso l’esterno l’occhio sinistro e il retto mediale dell’occhio destro tira verso l’interno l’occhio destro.

Lo strabismo si sviluppa quando i muscoli degli occhi non funzionano in modo equilibrato, quindi gli occhi non si muovono insieme correttamente.

Ci sono diversi tipi di strabismo. Essi possono essere suddivisi in diverse categorie:

  • In base alla direzione dell’occhio:
    • Un occhio che si gira verso l’interno è detta esotropio.
    • Un occhio che si gira verso l’esterno è chiamato exotropio.
    • Un occhio che si gira verso l’alto si chiama ipertropio.
    • Un occhio che si gira verso il basso è chiamato ipotropio.
  • Lo strabismo può essere presente costantemente, oppure essere intermittente.
  • Se l’occhio interessato viene colpito quando gli occhi sono aperti e vengono utilizzati (strabismo manifesto) o se l’occhio subisce lo strabismo solo quando è coperto o chiuso (strabismo latente).
  • Se la gravità (angolo) della strabismo è uguale in tutte le direzioni oppure no:
    • Uno strabismo concomitante significa che l’angolo (gradi) della strabismo è sempre lo stesso in ogni direzione in cui si guarda. Cioè, i due occhi si muovono bene, tutti i muscoli lavorano correttamente, ma i due occhi sono sempre fuori allineamento per lo stesso grado, non importa in che direzione state guardando.
    • Uno strabismo incomitante, significa che l’angolo dello strabismo può variare. Ad esempio, quando si guarda a sinistra, non avete il fenomeno dello strabismo e gli occhi sono allineati. Ma quando guardate a destra, gli occhi non sono allineati.
  • In base all’età. La maggior parte dei casi di strabismo si sviluppano nel corso dei primi tre anni di vita. Alcuni casi si sviluppano nei bambini più grandi e negli adulti. Lo strabismo che si sviluppa nei bambini di solito ha diverse cause da quello che si sviluppa negli adulti.
  • In base alla causa:
    • In molti casi dello strabismo infantile, il motivo per cui lo strabismo sviluppa non è noto.
    • In alcuni casi di strabismo infantile (e in molti casi di strabismo negli adulti), esso si verifica a causa di un disturbo dell’occhio, dei muscoli oculari, del cervello o dei nervi.

Circa 5 bambini su 100 di età compresa tra i cinque anni hanno lo strabismo. E’ abbastanza comune osservare un breve strabismo quando si è stanchi o si sogna ad occhi aperti. I bambini a volte incrociano i loro occhi ed è abbastanza normale che questo accada di tanto in tanto, specialmente quando sono stanchi. Si potrebbe notare che il bambino ha un occhio che non guarda dritto davanti a sé. Un altro segno dello strabismo è che il vostro bambino potrebbe chiudere un occhio quando guarda o gira la sua testa su un lato.

Strabismo congenito da causa sconosciuta

Lo strabismo congenito, significa che il bambino è nato con questa condizione o l’ha sviluppata entro i primi sei mesi di vita. Nella maggior parte dei casi, la causa non è nota. (I muscoli oculari non sono equilibrati, ma la motivazione non è nota.)

Nella maggior parte dei casi un occhio gira verso l’interno. Questo si chiama esotropia congenita (a volte chiamata infantile esotropia). Questo tipo comune di strabismo tende ad essere tramandabile in alcune famiglie, quindi c’è qualche componente genetica per questo tipo di strabismo. Tuttavia, molti bambini con l’esotropia congenita, non hanno altri membri della famiglia affetti da questo problema. In alcuni casi l’occhio gira verso l’esterno (exotropia congenita). Meno sovente, uno strabismo di causa sconosciuta può provocare una girata verso l’alto o verso il basso dell’occhio.

Strabismo legato a vizi di rifrazione

Gli errori di rifrazione sono: la vista corta ( miopia ), la vista lunga ( ipermetropia ) e astigmatismo . L’astigmatismo è un problema della vista in cui la superficie dell’occhio (cornea) o la lente, è più ovale rispetto al normale, piuttosto che rotonda. Questo porta a problemi di focalizzazione. Si tratta di condizioni che sono dovute ad una messa a fuoco, dove una scarsa quantità di luce passa attraverso la lente nell’occhio.

Quando il bambino con un errore di rifrazione cerca di mettere a fuoco un oggetto per vederlo chiaramente, un occhio può girare in una direzione. Questo tipo di strabismo tende a svilupparsi nei bambini che hanno circa due anni o più, in particolare nei bambini con l’ ipermetropia. Lo strabismo più comune è quello esotropio.

Altre cause

La maggior parte dei bambini con lo strabismo hanno uno dei tipi di strabismo descritti precedentemente e presentano una buona salute. In alcuni casi, lo strabismo è una caratteristica dovuta ad una condizione genetica o del cervello. Questa condizione può verificarsi in alcuni bambini con paralisi cerebrale , sindrome di Noonan e la sindrome di Down , idrocefalo, lesioni cerebrali o tumore, il retinoblastoma (un raro tipo di tumore dell’occhio) e diverse altre condizioni.

Ambliopia

L’ambliopia è talvolta chiamata “un occhio pigro”. È una condizione in cui la visione in un occhio è scarsa ed è causata dalla mancanza di uso dell’occhio, nella prima infanzia. La perdita visiva da ambliopia non può essere corretta con gli occhiali. Tuttavia, è generalmente curabile.

Se l’ambliopia non è trattata prima dell’età di circa 7 anni, il deficit visivo di solito rimane permanente.

Capire come si verifica l’ambliopia, è utile per capire come si sviluppa la visione. I neonati possono vedere, tuttavia, man mano che crescono, le vie ottiche continuano a svilupparsi dall’occhio al cervello e nel cervello stesso. Il cervello impara a interpretare i segnali che provengono da un occhio. Questo sviluppo visivo continua fino a circa l’età 7-8 anni. Trascorso questo tempo, le vie visive e le parti del cervello coinvolte, sono completamente formate e funzionanti.

Se, per qualsiasi motivo, un bambino non può utilizzare uno o entrambi gli occhi normalmente, quindi la visione non sarà correttamente sviluppata. Ciò si traduce in disturbi della vista (scarsa acuità visiva), l’ambliopia. L’ambliopia si sviluppa in aggiunta a qualsiasi altra cosa che sta colpendo l’occhio. In effetti, l’ambliopia è un problema di sviluppo del cervello, piuttosto che un problema all’interno dell’occhio stesso. Anche se gli altri problemi agli occhi sono trattati, il danno visivo da ambliopia di solito rimane permanente, se non viene trattato prima dell’età di circa 7 anni.

Lo strabismo è la più comune causa dell’ambliopia. In molti casi di strabismo, un occhio mantiene la focalizzazione dominante. L’altro occhio non verrà utilizzato per la focalizzazione ed il cervello ignorerà i segnali provenienti da questo occhio. L’occhio colpito dallo strabismo, poi non riuscirà a sviluppare le normali vie visive durante l’infanzia e l’ambliopia si svilupperà in questo occhio.

Lo strabismo può essere un problema estetico. Molti bambini più grandi e gli adulti che non hanno avuto il trattamento dello strabismo possono avere una ridotta autostima a causa del modo in cui il loro strabismo agisce sulla vita sociale.

Compromissione della visione binoculare

Con gli occhi normali, le persone possono guardare e concentrarsi sullo stesso punto. Questo è chiamata la visione binoculare. Il cervello combina i segnali derivanti dai due occhi per formare una immagine tridimensionale. Se si dispone dello strabismo, i due occhi si concentreranno su diversi punti. Nei bambini affetti da strabismo questo di solito non causa la visione doppia. Come descritto in precedenza, il cervello impara rapidamente a ignorare i segnali e le immagini provenienti dall’occhio strabico. Il bambino poi effettivamente vedrà solo con l’occhio sano. Questo significa che il bambino non ha un buon senso della profondità. Come risultato, lui o lei non potrà vedere correttamente in tre dimensioni.

(Gli adulti che sviluppano lo strabismo, spesso avranno la doppia visione, siccome il loro cervello sviluppato non può ignorare le immagini provenienti dall’occhio malato.)

E’ importante diagnosticare lo strabismo (e l’ambliopia) il più presto possibile. Controlli regolare per rilevare problemi agli occhi nei neonati e nei bambini sono di solito fatti in occasione della visita del neonato ogni 6 o 8 settimane.

Alcuni neonati hanno un lieve strabismo intermittente che guarisce al più presto. Tuttavia, questa condizione sarà di solito permanente se non trattata.

Qualsiasi strabismo visto in un neonato, deve essere sempre intermittente e che sparisce trascorsi i 4 mesi di età. Un bambino con uno strabismo fisso costante o con un strabismo intermittente che sta peggiorando da due mesi, deve essere visitato dal medico per la valutazione.

Un bambino con un sospetto caso di strabismo, è solitamente visitato da un ortottista. L’ortottista è un professionista sanitario che è specializzato nel valutare e gestire i bambini con strabismo e ambliopia. Se necessario, un ortottista farà riferimento a un oftalmologo (oculista) per un ulteriore valutazione e trattamento.

Vari test possono essere fatti per controllare la visione di un bambino. I test della vista possono anche essere fatti per i bambini. I test per individuare lo strabismo possono coinvolgere la copertura e la scopertura di ogni occhio, a turno. Questo spesso indica se l’occhio è affetto dallo strabismo. Le pupille degli occhi possono essere controllate con una torcia, per verificare che diventino più piccoli (costrizione) con la luce e che si allargano (dilatare) quando la luce viene rimossa. Un oftalmoscopio è una torcia speciale utilizzata per esaminare la parte posteriore dell’occhio (retina). Molto raramente, se un’altra causa dello strabismo è sospetta (diversa da uno strabismo congenito o da quello relativo ai vizi di rifrazione), può essere necessaria una scansione degli occhi o del cervello.

Il trattamento in genere comporta i seguenti:

  • Trattamento per l’ambliopia (perdita visiva), se questa condizione è presente.
  • Uso degli occhiali per correggere eventuali errori di rifrazione, se sono presenti.
  • La chirurgia è spesso necessaria per correggere l’aspetto dello strabismo e può contribuire a ripristinare la visione binoculare in alcuni casi.

Trattamento per l’ambliopia (occhio pigro)

Il principale trattamento per ambliopia è quello di limitare l’uso dell’occhio buono. Questo poi costringe l’occhio malato a lavorare di più. Se questo è trattamento è praticato abbastanza presto nell’infanzia, la visione di solito migliora. Il modo più comune per eseguire questo metodo è quello di mettere un cerotto o benda, sopra l’occhio sano.

La durata di questo trattamento dipende dall’età del bambino e dalla gravità della ambliopia. La benda può essere indossata per un paio d’ore a settimana o per la maggior parte del giorno, ogni giorno. Il trattamento è continuato fino a quando la visione è normale o fino a quando non viene trovato alcun miglioramento. Possono servire alcune settimane o diversi mesi perchè si abbia successo.

Il vostro bambino sarà seguito, di solito fino a circa 8 anni di età, per fare in modo che l’occhio trattato venga utilizzato correttamente e non diventa di nuovo ambliope. Talvolta, è necessario un ulteriore trattamento con le bende (trattamento di mantenimento), prima che le vie della visione nel cervello, siano correttamente modificate.

Di tanto in tanto, un collirio o gli occhiali per impedire all’occhio buono di vedere chiaramente, sono utilizzati al posto di una benda. Entrambi questi metodi costringono l’occhio ambliope a lavorare.

La terapia della visione può essere usata come trattamento per mantenere i risultati ottenuti con il bendaggio.

Alcune persone pensano erroneamente che l’applicazione di bende sull’occhio sia un trattamento per correggere l’aspetto dello strabismo. Il bendaggio degli occhi e gli altri trattamenti per l’ambliopia mirano a migliorare la visione e non correggono lo strabismo.

Correzione degli errori di rifrazione

Se un bambino ha un errore di rifrazione, allora gli verrà prescritto l’uso degli occhiali. Questi correggeranno la visione nell’occhio. Essi possono anche raddrizzare l’occhio strabico, se l’errore di rifrazione è stata la causa dello strabismo.

Chirurgia

In molti casi è consigliato un intervento chirurgico per rendere gli occhi il più diritti possibile. L’obiettivo principale della chirurgia è quello di migliorare l’aspetto degli occhi. In alcuni casi, la chirurgia può anche migliorare o si può ripristinare la visione binoculare.

Il tipo di intervento che verrà eseguito dipenderà, dal tipo e dalla gravità dello strabismo. Esso può comportare lo spostamento del luogo in cui un muscolo viene attaccato al bulbo oculare o, uno dei muscoli che spostano l’occhio può essere accorciato. Talvolta viene usata una combinazione di queste tecniche.

La tossina botulinica

La tossina botulinica (anche conosciuto come Botox ®) blocca le cellule muscolari. E’ usata per una varietà di condizioni in cui è utile indebolire uno o più muscoli. Negli ultimi anni, le iniezioni della tossina botulinica direttamente nei muscoli degli occhi sono state utilizzate come trattamento per alcuni tipi di strabismo, in particolare per lo strabismo che gira gli occhi verso l’interno (esotropia). Questo trattamento può diventare più popolare come alternativa alla chirurgia, ma solo per certi tipi di strabismo.

Prognosi per l’ambliopia (se si sviluppa)

Come regola generale, prima è il bambino viene trattato, più rapido sarà il miglioramento della vista e maggiori saranno le possibilità di ripristinare la piena visione. Se il trattamento è iniziato prima dell’età di circa 6-7 anni, allora è spesso possibile poter ripristinare la visione normale. Se il trattamento è iniziato nei bambini più grandi, allora qualche miglioramento nella visione può ancora verificarsi, ma il pieno recupero della visione normale è improbabile se nessun trattamento è stato mai realizzato.

Per migliorare l’aspetto degli occhi

La chirurgia per lo strabismo, di solito migliora notevolmente la rettilineità degli occhi. A volte, anche dopo un’operazione, gli occhi non sono perfettamente diritti. In alcuni casi, sono necessari due o più operazioni per correggere lo strabismo.

E’ possibile che diversi anni dopo l’intervento chirurgico di successo, lo strabismo può gradualmente ripresentarsi. Un ulteriore intervento è un’opzione per riaddrizzare gli occhi.

Bibliografia

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  • Annual Evidence Update on Amblyopia, Royal College of Ophthalmologists, 2010
  • Ocampo VVD et al, Infantile Esotropia, Medscape, May 2012
  • Yen KG, Amblyopia, Medscape, May 2012