Angiopatia amiloide cerebrale sintomi, cura, cause, terapia, diagnosi e prevenzione

L’angiopatia amiloide cerebrale (CAA) è anche nota come angiopatia congofilica o amiloidosi cerebrovascolare. È una malattia dei piccoli vasi sanguigni nel cervello all’interno dei quali vi sono depositi della proteina amiloide che portano a ictus, emorragia cerebrale o demenza. La proteina amiloide assomiglia a un amido ed è depositato nei tessuti nel corso di alcune malattie croniche.

Descrizione dell’angiopatia amiloide cerebrale

La CAA può influenzare i pazienti di età superiore ai 45 anni, ma è più comune nei pazienti di età superiore ai 65 anni e diventa più comune con l’aumentare dell’età.
Gli uomini e le donne sono ugualmente colpiti. In alcuni casi, la CAA è sporadica, ma può anche essere ereditata come condizione autosomica dominante (una forma di ereditarietà in cui una sola coppia di un gene codificante per una malattia deve essere presente per tale creare tale malattia. Se uno dei due genitori ha la malattia, un bambino ha una probabilità del 50% di ereditare la stessa condizione).

La CAA è responsabile del 5-20% dell’emorragia cerebrale, e fino al 30% delle emorragie lobari localizzate ad un lobo del cervello. La CAA può essere identificata durante l’autopsia in più di un terzo delle persone sopra i 60 anni, anche se non hanno avuto emorragie del cervello , ictus o altre manifestazioni della malattia durante il corso della vita. Nella malattia di Alzheimer, la CAA è più comune nella popolazione generale e può verificarsi in più dell’80% dei pazienti oltre i 60 anni.

Cause dell’angiopatia amiloide cerebrale

La causa del deposito degli amiloidi nei vasi sanguigni del cervello nella CAA sporadica, non è nota. Nella CAA ereditaria , i difetti genetici, in genere sul cromosoma 21, consentono l’accumulo dell’amiloide, una proteina costituita da unità chiamate foglio fibrille beta-pieghe. Le fibrille tendono a raggrupparsi, in modo che l’amiloide non possa essere sciolto e si accumula nelle pareti dei vasi sanguigni del cervello. Una subunità delle fibrille amiloidi è la proteina beta amiloide.

Diverse teorie sono state proposte per la fonte della proteina beta amiloide nel cervello. La teoria sistemica suggerisce che la proteina beta amiloide nel sangue si deposita nei vasi sanguigni del cervello, causando debolezza nella parete del vaso sanguigno e la ripartizione nella barriera sangue-cervello. Normalmente, la barriera ematoencefalica mantiene le proteine e altre grandi molecole al suo interno, impedendo così la fuoriesca nel cervello. Quando c’è una rottura della barriera
emato-encefalica, il beta-amiloide esce dal vaso sanguigno e si deposita nella sostanza cerebrale, dove costituisce una struttura anormale chiamata placca neuritica.

Una seconda teoria più probabile è che le fibrille, che formano le proteine beta amiloide, siano prodotte dalla perivascolare microglia o dalle cellule di supporto a contatto con la parete del vaso sanguigno cerebrale. La terza teoria è che il tessuto cerebrale dà luogo alla proteina beta amiloide. Entrambe le cellule nervose sono note per produrre la proteina precursore amiloide, che aumenta con l’invecchiamento e con lo stress cellulare.

Sintomi dell’angiopatia amiloide cerebrale

Il sanguinamento nel cervello si può verificare perchè i vasi sanguigni che trasportano depositi di amiloide diventano più pesanti e più fragili, quindi scoppiano con un trauma minore o con la pressione fluttuante. Gli aneurismi, della parete del vaso sanguigno, possono svilupparsi e possono anche rompersi poichè la parete diventa più sottile ed è più sotto pressione. I depositi di amiloide possono distruggere le cellule muscolari lisce o causare l’infiammazione della parete del vaso sanguigno.

Questo può anche causare la facile rottura del vaso sanguigno. La forma più comune di CAA è la forma sporadica , associata con l’invecchiamento. Questo tipo di CAA in genere provoca emorragia lobare, che può ripresentarsi in diversi lobi del cervello. Il lobo frontale (dietro la fronte) e il lobo parietale (dietro il lobo frontale) sono più spesso colpiti, il lobo temporale (vicino al tempio) e il lobo occipitale (nella parte posteriore del cervello) sono colpito meno spesso e il cervelletto (sotto la occipitale lobo) è raramente interessato. Circa il 10-50% delle emorragie avvenute con CAA sporadica coinvolgono più di un lobo.

I sintomi dell’emorragia lobare in CAA includono un’improvvisa comparsa di mal di testa, sintomi neurologici tali come debolezza, perdita di sensibilità, alterazioni della vista o del discorso, e diminuzione del livello di coscienza , nausea e vomito. La CAA sporadica può essere associata a sintomi correlati alla emorragia lobare.
Le emorragie petecchie (emorragie piccoli che coinvolge molti piccoli vasi) possono produrre ricorrenti sintomi neurologici secondari con brevi convulsioni o creare una riduzione del flusso sanguigno, possono produrre rapidamente una progressiva demenza (perdita di memoria e di altre funzioni cerebrali) che peggiora in fasi distinte anziché gradualmente. Oltre il 40% dei pazienti con l’emorragia secondaria alla CAA, sono colpiti anche dalla demenza.

I fattori genetici giocano un ruolo in alcuni tipi di CAA e in patologie associate ad essa:

•  Emorragia cerebrale ereditaria di tipo olandese ereditaria con amiloidosi (accumulo di proteina amiloide nei vasi sanguigni ): autosomica dominante, con una mutazione genetica che coinvolge la proteina precursore dell’amiloide. Inizia in età intorno ai 40-60 anni con mal di testa, emorragia cerebrale spesso nel lobo parietale, ictus e demenza. Più della metà dei pazienti muoiono a causa della prima emorragia. I pazienti con il tipo olandese della CAA possono produrre un anticoagulante anomalo o un anticoagulante, che rende più probabile l’emorragia.
•  Emorragia cerebrale ereditaria di tipo fiammingo con amiloidosi: autosomica dominante, con una mutazione che coinvolge la proteina precursore dell’amiloide.I sintomi includono emorragia cerebrale o demenza.

•  Malattia di Alzheimer familiare: autosomica dominante, che comprende il 5-10% dei casi di malattia di Alzheimer (una malattia del cervello in cui la morte delle cellule nervose porta alla demenza progressiva).
•  Sindrome di Down: causata dal trisomia 21 (tre coppie piuttosto che due sul cromosoma 21). I bambini con bassa sindrome sono handicappati mentali e possono avere problemi di cuore.
•  Emorragia cerebrale ereditaria di tipo islandese con amiloidosi: autosomica dominante, con mutazione del gene che codifica la cistatina C. I sintomi spesso iniziano con emorragie cerebrali multiple intorno i 30-40 anni d’età, demenza, paralisi (debolezza) e la morte in 10-20 anni. La cefalea si verifica in più della metà dei pazienti e le convulsioni si verificano in un quarto. A differenza di molte altre forme di CAA, la maggior parte delle emorragie coinvolgono i gangli basali in profondità all’interno del cervello. (i gangli della base sono isole di tessuto del cervelletto che fanno parte del cervello.)
•  Familial oculo-leptomeningea amiloidosi: autosomica dominante con difetto genetico sconosciuto. I sintomi possono includere la demenza, atassia (problemi di coordinamento), spasticità (rigidità degli arti), ictus, convulsioni, neuropatia periferica (malattia che colpisce i nervi fornendo gli arti), emicrania, problemi del midollo spinale, cecità e sordità. L’emorragia cerebrale è rara come la proteina amiloide si deposita nei vasi sanguigni dell’ occhio e delle meningi cerebrali (rivestimenti), ma non nel cervello . Nelle famiglie italiane con questa malattia, i pazienti possono essere influenzati già a 20-30 anni di età.
•  Amiloidosi familiare di tipo britannico: autosomica dominante con difetto genetico sconosciuto, associato con demenza progressiva, spasticità e atassia. I depositi di amiloide nel tronco encefalico, nel midollo spinale e nel cervelletto , di solito non creano emorragia.

Diagnosi dell’angiopatia amiloide cerebrale

Come nella maggior parte delle malattie neurologiche, la diagnosi è fatta il più delle volte con la storia del paziente, con un’attenta indagine della storia familiare e il modello dei sintomi, nonché esami neurologici. La tomografia computerizzata del cervello (TC) o la risonanza magnetica (MRI) possono individuare l’emorragia lobare, gli ictus o l’emorragie petecchiali e sono importanti per escludere le malformazioni arterovenose , i tumore al cervello o altre cause di emorragia. L’angiografia (studio a raggi x degli interni dei vasi sanguigni e del cuore) non è utile nella diagnosi di CAA, ma può essere necessaria per escludere gli aneurismi.

La biopsia del cervello (rimozione chirurgica di un piccolo pezzo del tessuto cerebrale) può mostrare i depositi di amiloide caratteristici , ma è raramente eseguita, in quanto il rischio può non essere giustificabile in assenza di un trattamento efficace per la CAA. Se la diagnosi è incerta, la biopsia può essere necessaria per escludere le condizioni potenzialmente curabili. La diagnosi definitiva richiede un microscopico esame del tessuto cerebrale, sia biopsia che autopsia, o chirurgia quando l’emorragia cerebrale è drenata. La puntura lombare per esaminare le proteine cerebrospinali del fluido, può evidenziare anomalie caratteristiche, ma questa procedura non è parte degli esami di routine.

Nelle forme familiari, l’analisi genetica può essere utile. La CAA con emorragia deve essere distinta da altri tipi di emorragia cerebrale. Nella CAA, l’emorragia si verifica in genere nella regione lobare, con rotture nello spazio subaracnoideo tra il cervello e le sue coperture e si verificano durante la notte. Nelle emorragie legate all’alta pressione, l’emorragia di solito è più profonda all’interno del cervello, e le rotture nei ventricoli o nella cavità delle profondità all’interno del cervello, si verificano durante le attività diurne. Altre cause dell’ emorragia cerebrale sono le malformazioni artero-venose, i traumi, gli aneurismi, l’emorragie in un tumore al cervello, la vasculite (infiammazione dei vasi sanguigni) o disturbi dovuti al sanguinamento.

Terapia e cura dell’angiopatia amiloide cerebrale

Anche se non vi è alcun trattamento efficace per il processo patologico alla base della CAA, le misure possono essere adottate per prevenire l’emorragia cerebrale nei pazienti con diagnosi di CAA. L’alta pressione sanguigna dovrebbe essere trattata in modo aggressivo e la pressione sanguigna normale, può essere abbassata al livello di tolleranza, senza avere effetti collaterali provocati dai farmaci. I fluidificanti del sangue come il Coumadin e agenti antiaggreganti come l’aspirina o i farmaci progettati per sciogliere i coaguli, possono causare emorragie nei pazienti con CAA e dovrebbero quindi essere evitati se possibile. Se tali farmaci sono necessari per altre condizioni, quali malattie cardiache, si devono valutare attentamente i potenziali benefici e i rischi.

Le convulsioni o i ricorrenti sintomi neurologici dovuti alle convulsioni, devono essere trattati con farmaci anti-epilettici , anche se la Depakote (valproato di sodio) deve essere evitata a causa del suo effetto antiaggregante. Gli antiepilettici talvolta vengono prescritti ai pazienti con emorragie lobari di grandi dimensioni, nel tentativo di prevenire le convulsioni. Una volta che si è verificata l’emorragia cerebrale, il paziente deve essere ricoverato in ospedale (ICU) per un monitoraggio neurologico e si devono fare controlli sull’aumento della pressione all’interno del cervello, controlli della pressione arteriosa e somministrare cure con supporto medico. Gli agenti antiaggreganti e i fluidificanti del sangue devono essere interrotti e invertire i loro effetti, se possibile.

La chirurgia può essere necessaria per rimuovere le emorragie dal cervello, anche se il sanguinamento durante l’intervento può essere difficile da controllare.
La CAA può essere raramente associata alla vasculite cerebrale o infiammazione delle pareti dei vasi sanguigni. In questi casi il trattamento con steroidi o con soppressori del sistema immunitario , può essere utile. Senza l’esame dei tessuti, la vasculite non può essere diagnosticata e probabilmente coesiste con la CAA troppo raramente per giustificare il trattamento con steroidi nella maggior parte dei casi.

Prognosi dell’angiopatia amiloide cerebrale

Poiché la CAA è associata alla degenerazione progressiva dei vasi sanguigni e dal momento che non esiste un trattamento efficace, la maggior parte dei pazienti hanno una prognosi sfavorevole. L’aggressiva gestione neurochirurgica consente in un aumento della sopravvivenza dopo l’emorragia lobare, ma tra il 20 e il 90% dei pazienti muoiono per emorragia o per le sue complicanze, che comprendono la progressione dell’emorragia stessa, edemi al cervello (gonfiore), ernie (pressione sulle strutture cerebrali vitali), convulsioni e infezioni come la polmonite.

Molti sopravvissuti hanno un persistente deficit neurologico relativo al lobo del cervello colpito dall’emorragia e sono a rischio di emorragie supplementari, convulsioni e demenza. La prognosi è peggiore nei pazienti che sono più anziani o che hanno più o emorragie ricorrenti in breve tempo.

Risorse

PERIODICI
Neau, J. P., et.al. “Recurrent Intracerebral Hemorrhage”. Neurology 49, no. 1 (1997).