Nefrite, glomerulonefrite e glomerulonefrite post streptococcica: sintomi, cura, cause, terapia, diagnosi e prevenzione

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Nefrite

Quando si parla di nefrite ci si riferisce ad una malattia renale nella quale hanno la prevalenza gli aspetti infiammatori riguardanti soprattutto i glomeruli, meglio definita glomerulonefrite.

Cause delle nefrite

A seconda dell’evoluzione clinica e della minore o maggiore tendenza a lasciare reliquati patologici stabili o addirittura progressivi, le nefriti sono state suddivise in diversi gruppi. Essenzialmente vengono identificate una glomerulonefrite acuta ed una glomerulonefrite cronica. In aggiunta è possibile identificare una glomerulonefrite rapidamente progressiva, includendo in questo gruppo le malattie che, per la loro rapida evoluzione verso l’insufficienza renale, mettono in serio pericolo la vita del soggetto e vanno trattate, se possibile, con la maggiore incisività. Le cause delle glomerulonefriti in molti casi non sono affatto note. Si sa per certo che la maggior parte dei casi di danno renale glomerulare è in qualche modo dovuto ad un meccanismo di natura immunologica. Possono essere in gioco anticorpi diretti specificamente contro componenti del glomerulo, ma questa situazione non sembra essere particolarmente frequente.

Nella maggior parte dei casi il danno glomerulare è secondario all’incontro fra antigene e anticorpo nel sangue, con formazione di complessi che, per la loro struttura e per le loro dimensioni, vanno in un secondo tempo a fissarsi alla membrana filtrante del glomerulo renale. In altri casi ancora è l’antigene a fissarsi a livello glomerulare, e l’incontro fra di esso e l’anticorpo avviene in loco.
In ogni caso la presenza di materiale immunologico a livello del glomerulo scatena una serie di fenomeni che si concretano nella comparsa di una infiammazione e della malattia vera e propria; fra questi sembra avere una particolare importanza l’attivazione del sistema del complemento e la conseguente proliferazione cellulare, che in effetti caratterizza le forme più gravi di glomerulonefrite.

Sintomi della nefrite

La sintomatologia caratteristica della sindrome nefritica si riassume nei seguenti capisaldi:

· Comparsa di ematuria

Le urine possono essere francamente ematiche (urine color coca-cola o “”marsalate”” per la presenza di notevoli quantitativi di sangue: macroematuria) oppure contenere quantitativi minori di globuli rossi e di emoglobina. In questo caso si parla di microematuria e la diagnosi richiede l’esame di un sedimento urinario al microscopio.

· Comparsa di proteinuria

Sebbene più caratteristica dell’altra grande sindrome renale, quella nefrosica, la proteinuria è anche presente in maniera significativa nella sindrome nefritica. Le caratteristiche della proteinuria possono essere diverse a seconda dell’entità e del tipo del danno glomerulare.

· Aumento della concentrazione dell’azoto ureico nel sangue (iperazotemia)

Il danno alla funzionalità renale caratteristico delle nefriti si rende evidente con l’aumento dell’azotemia, preceduto a sua volta dal movimento di indici più sensibili della funzione dei reni, come la creatininemia e la clearance della creatinina.

· Ritenzione idrosalina

I reni non riescono a regolare efficacemente l’equilibrio idrosalino nel corso delle nefriti. Le conseguenze di una ritenzione idrosalina consistono in un rapido aumento di peso del soggetto, non spiegabile altrimenti; nella comparsa di una sintomatologia edematosa che si rende evidente soprattutto al mattino e nelle aree periorbitali del volto. Gli occhi possono apparire semichiusi a causa di questa succulenza delle palpebre. Un’altra conseguenza della ritenzione idrosalina è costituita dalla comparsa di ipertensione arteriosa, dovuta proprio al sovraccarico del circolo ed alla presenza di un eccessivo quantitativo di ione sodio nel sangue.

Glomerulonefrite

Le glomerulonefriti sono le malattie renali che riconoscono come fondamentale fatto patologico un danno alle strutture glomerulari, quasi in ogni caso di natura immunologica. Si tratta di quadri ad andamento acuto, subacuto o cronico; le forme croniche portano facilmente verso l`insufficienza renale.

Alterazioni del glomerulo

Il termine “”glomerulonefriti”” indica bene la natura delle modificazioni anatomiche alle quali vanno incontro le strutture glomerulari nel corso di queste malattie; soprattutto in casi acuti, l’aspetto delle lesioni è infatti genuinamente infiammatorio, come indicato dal suffisso “”ite””.
Alcuni casi però, quali la glomerulonefrite “”minimal change””, non presentano aspetti francamente infiammatori; per queste malattie si preferisce allora usare il termine di nefropatia.
Le glomerulonefriti possono essere assai utilmente classificate in base all’aspetto anatomopatologico del tessuto renale.

La classificazione anatomopatologica è importante per due motivi: dall’aspetto morfologico di una glomerulonefrite è possibile prevedere con buona a affidabilità la regressibilità o meno della malattia e la sua prevedibile evoluzione (prognosi); inoltre è stata sviluppata una tecnica sicura e relativamente priva di inconvenienti e di fastidi per il paziente per ottenere delle biopsie renali senza dovere esporre chirurgicamente l’organo; si tratta di un procedimento “”a cielo coperto””, eseguito tramite un particolare ago. Con i risultati anatomopatologici di una biopsia renale è quindi possibile orientare la terapia e dare un giudizio prognostico di buona affidabilità.

Si distingue innanzitutto una nefropatia “”a lesioni minime”” (“”minimal change””), nella quale l’unico aspetto patologico è una diminuzione del numero degli pseudopodi dei podociti ed una frammentazione degli stessi. Si tratta del quadro francamente più benigno, nel quale mancano gli aspetti infiammatori e che di solito regredisce completamente riportando i reni alla piena funzionalità. Le nefropatie con lesioni glomerulari evidenti al microscopio ottico (glomerulonefriti vere e proprie) invece ricadono sotto una delle seguenti categorie.

Glomerulopatie diffuse

Queste glomerulonefriti sono ulteriormente distinte in non proliferative (membranose) e proliferative (intracapillare, intercapillare o mesangiale, intra ed extracapillare con semilune, membranoproliferativa o mesangio-capillare).

Glomerulopatie segmentarie o focali

A seconda che siano interessate alcune anse glomerulari all’interno di uno stesso glomerulo oppure alcuni glomeruli nella loro interezza, con altri glomeruli integri, si distinguono forme segmentarie o focali, proliferative oppure sclerosanti. La distinzione fra tutte queste forme di glomerulonefrite non ha un interesse puramente teorico: proprio sulla base dell’esame al microscopio, e dell’aspetto dei glomeruli lesionati, è possibile prevedere, con ragionevole certezza, la successiva evoluzione della glomerulonefrite: per esempio, mentre la glomerulonefrite a lesione minima può provocare una grave perdita di proteine con le urine ma ha, in genere, un’evoluzione benigna, una glomerulonefrite proliferativa caratterizzata dalla comparsa delle cosiddette semilune può assumere un’evoluzione più grave.

Cause della glomerulonefrite

Come accennato più sopra, alla base della maggior parte delle malattie glomerulari va collocata una lesione di natura immunitaria. Il danno può essere provocato dalla deposizione di complessi antigene-anticorpo, dalla deposizione di anticorpi diretti proprio contro costituenti il glomerulo, dall’incontro fra antigeni ed anticorpi in regione glomerulare, favorito dall azione di filtro della struttura.
In ogni caso la presenza di complessi antigene-anticorpo determina l’innesco della cascata dei mediatori dell’infiammazione con conseguente richiamo di cellule infiammatorie, che costituisce il marker delle glomerulonefriti proliferative, le più difficili a regredire spontaneamente o in seguito a trattamento. Le glomerulonefriti possono essere anche classificate in base alla loro eziologia, ovvero in base alla causa che le ha determinate.

Va però detto che in molti casi il quadro anatomo-patologico è diverso nelle glomerulonefriti causate da un’unica situazione in individui diversi; a determinare la prognosi in ogni caso concorre molto più l’aspetto morfologico delle lesioni che l’eziologia. Molte gomerulonefriti sono idiopatiche, si rendono cioè palesi senza che sia possibile individuare un fattore causale qualunque. In questi casi di solito la sintomatologia non passa attraverso una fase di acuzie, esordendo piuttosto come una tendenza alla insufficienza renale progressiva. Molte volte i quadri di glomerulonefrite si fanno evidenti dopo un episodio infettivo. É il caso della tipica glomerulonefrite post-streptococcica, una fra le malattie renali meglio comprese nell’eziologia e nell’evoluzione, che compare dopo una tonsillite da streptococco beta-emolitico. Le glomerulonefriti para-infettive sono quelle che si sviluppano durante il decorso di infezioni varie. Sono state descritte forme segmentarie o focali durante infezioni sostenute da agenti diversi, fra cui lo pneumococco e l’emofilo; altre forme durante l’endocardite batterica, la mononucleosi infettiva, il tifo esantematico. Molte glomerulonefriti riconoscono una palese eziologia allergica; l’allergia può manifestarsi nei confronti di medicamenti, soprattutto di antibiotici.

Esistono poi forme particolari di glomerulonefriti che accompagnano e talora caratterizzano alcune malattie, come il lupus eritematoso sistemico, la sindrome di Goodpasture, la sindrome di Schonlein-Henoch, la malaria cronica, l’esposizione a radiazioni. Spesso la glomerulonefrite colpisce i tossicodipendenti; anche in questo caso la malattia renale è provocata dalla formazione di numerosi, complessi antigene-anticorpo circolanti.

Sintomi della glomerulonefrite

Le glomerulonefriti acute si manifestano con una sindrome nefritica, caratterizzata da un danno renale che insorge 10-15 giorni dopo l’angina; si sviluppano molto rapidamente edemi alle palpebre, nella regione lombare e alle caviglie; le urine, scure e poco abbondanti, contengono sangue e proteine; compare ipertensione arteriosa e talvolta insorge un’insufficienza renale moderata.

Le glomerulonefriti croniche danno luogo a proteinuria (pre senza di proteine nell’urina), ematuria (presenza di sangue nell’urina) ed edemi. L’ipertensione arteriosa è frequente.

Talvolta la proteinuria è molto abbondante e provoca una sindrome nefrosica la quale, nella sua forma più grave, determina anasarca ed edema generalizzato, cui si aggiungono versamenti pleurici e ascite (accumulo di liquido tra i due foglietti del peritoneo).
In grado variabile, tutte le glomerulonefriti croniche sono suscettibili di evolvere verso l’insufficienza renale cronica.

Quando si manifestano con una semplice anomalia urinaria, le glomerulonefriti croniche non richiedono alcun trattam ento, ma soltanto una sorveglianza regolare. In alcune varietà più gravi dell’affezione vengono impiegati soprattutto farmaci corticosteroidi, da soli o associati a immunosoppressori. Il trattamento dei sintomi si rivela spesso necessario e consiste nel seguire una dieta rigorosamente priva di sale, nel trattare l’ipertensione arteriosa, nell’affidarsi a una struttura specializzata in caso di insufficienza renale cronica. A uno stadio molto avanzato, le glomerulonefriti croniche rendono necessaria la dialisi e, eventualmente, un trapianto renale.

Terapia e cura della glomerulonefrite

Il trattamento è rivolto ai sintomi: limitazione degli apporti di acqua e sodio, assunzione di diuretici per far regredire gli edemi. È necessario assumere farmaci ipotensori. La guarigione avviene quasi sempre nel giro di 10-15 giorni, senza sequele.

Malattia di Bright

Forma di glumerulonefrite caratterizzata da proteinuria, ematuria, talvolta edema e ipertensione. Colpisce in prevalenza i maschi.

Glomerulonefrite post streptococcica

La glomerulonefrite acuta post-streptococcica (APSGN) è una infiammazione dei tubuli renali (glomeruli) che filtrano i residui del sangue, a seguito di una infezione da streptococco, come mal di gola. APSGN è anche chiamata glomerulonefrite postinfettiva.

II paziente, di solito un bambino o un giovane, dopo la guarigione da un episodio di tonsillite acuta con febbre alta sembra riprendersi bene ed avviarsi verso il benessere completo quando, circa due settimane dopo l’inizio della tonsillite, compare sangue nelle urine, che assumono il tipico aspetto “”a lavatura di carne””.

Si tratta di una macroematuria con emissione di notevoli quantitativi di sangue; le urine emesse nell’arco della giornata sono di volume assai ridotto (oliguria).

In casi meno fortunati il reperto di lieve iperazotemia e microematuria può persistere, dando luogo ad un quadro di glomerulonefrite cosiddetta “”persistente””, che può andare incontro ad una guarigione rallentata ed alla fine scomparire o portare ad un quadro di vera e propria glomerulonefrite cronica con tendenza alla insufficienza renale cronica ed all’uremia. In questi casi è utile il trattamento con corticosteroidi.

Descrizione della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

APSGN si sviluppa dopo che alcuni batteri streptococchi (gruppo A beta-streptococchi emolitica) hanno infettato la pelle o la gola. Gli antigeni dei morti streptococchi siraggruppano insieme con gli anticorpi che li uccisero. Questi ammassi sono intrappolati nel rene , i tubuli di esso diventano infiammati e compromettono la capacità degli organi di filtrare ed eliminare del corpo i rifiuti.

L’insorgenza di solito avviene da una a sei settimane (media di due settimane) dopo l’infezione streptococcica . APSGN è una malattia relativamente rara che colpisce circa uno ogni 10.000 persone, anche se molte volte si potrebbe essere colpiti da essa, ma senza mostrare nessun sintomo. APSGN è più diffusa tra i maschi di età compresa tra i 3 e 7 anni ma può verificarsi a qualsiasi età.

Sintomi della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

Frequenti mal di gola e un infezione da streptococco aumentarno il rischio di contrarre APSGN.
Sintomi di APSGN comprendono: 1’accumulo di liquidi e gonfiore dei tessuti (edema) inizialmente in faccia e intorno agli occhi, poi nelle gambe , bassa uscita di urine (oliguria) 3 sangue nelle urine (ematuria) , proteine nelle urine (proteinuria) alta pressione sanguigna e dolore articolare o rigidità.

La densità delle poche urine emesse è assai elevata. II paziente di solito non ha febbre, ma si presenta stanco, adinamico, con cefalea e malessere generalizzato. Al risveglio al mattino si può notare un gonfiore alle palpebre, che peraltro di solito non è molto forte. La pressione arteriosa è aumentata fino a 180 millimetri di mercurio di massima e 110 di minima.

La VES è fortemente aumentata, e si ha positività dei test reumatici (titolo antistreptolisinico, proteina C reattiva, reuma-test). Dopo alcuni giorni di persistente oliguria, durante i quali il paziente progredisce verso l’aumento dell’azotemia, si assiste nei casi favorevoli (che sono la maggioranza) ad un progressivo aumento della diuresi con diminuzione della ematuria e rapida emissione di grandi quantitativi di urine pallide, a peso specifico basso, che prelude alla risoluzione completa della malattia con scomparsa della ipertensione e della eventuale iperazotemia nel frattempo comparsa.

Diagnosi della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

La diagnosi di APSGN è fatta prendendo la la storia del paziente, valutando i suoi sintomi e l’esecuzione di alcuni test di laboratorio. L’analisi delle urine di solito mostra sangue e proteine nelle urine.

La concentrazione di urea e creatinina (due prodotti di scarto normalmente filtrati nel sangue dai reni) nel sangue sono spesso elevati, con l’indicazione di funzionalità renale ridotta. Un affidabile esame del sangue economico chiamato anti-streptolisina che può confermare che un paziente ha o ha avuto un’ infezione streptococcica.

Un infezione della gola può anche mostrare la presenza del gruppo A beta-emolitici.

Terapia e cura della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

Il trattamento di ASPGN è progettato per alleviare i sintomi e prevenire le complicanze. Alcuni pazienti vengono consigliato di stare a letto finché non si sentono meglio e di limitare liquidi e l’assunzione di sale. Gli antibiotici possono essere prescritti per uccidere qualsiasi batterio streptococco persistente, se la loro presenza è confermata.

Gli anti-ipertensivi possono essere somministrati per contribuire a controllare la pressione alta e i diuretici possono essere usati per ridurre la ritenzione idrica e gonfiore. La dialisi renale è raramente necessaria.

Prognosi della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

La maggior parte dei bambini (fino al 95%) si riprendono completamente dalla
APSGN nel giro di settimane o mesi. In coloro che non si
riprendono completamente, croniche o progressive malattie del rene possono verificarsi.

Prevenzione della glomerulonefrite acuta post-streptococcica

Ricevere un trattamento immediato per l’infezione streptococcica può impedire APSGN.

Sindrome nefritica

Insieme dei sintomi rivelatori di una glomerulonefrite acuta (malattia renale caratterizzata da lesioni acute dei glomeruli), indipendentemente dalla sua causa. La sindrome nefritica, in genere a insorgenza improvvisa, si segnala per la presenza di sangue e proteine nelle urine, edemi e ipertensione arteriosa. La diagnosi deve essere confermata da una biopsia renale.

Oltre a curare la malattia in causa, mira a combattere i sintomi della sindrome: regime alimentare iposodico, ridotto consumo d’acqua, misure per combattere l’ipertensione.

Risorse

LIBRI
Wessel, Michael R. ‘‘Streptococcal and Enterococcal Infections.’ In Fauci, Anthony S., et al., eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Professional, 2008.

ORGANIZZAZIONI
American Kidney Fund (AKF) http://www.kidneyfund.org.
National Kidney Foundation, Inc. http://www.kidney.org/.